我国癌症发病率不断增高，年癌症新发病例数相比年增加了80.8%。其中，肺癌发病人数由26.2万增加到59.4万，乳腺癌发病人数由9.8万增加到26.6万，前列腺癌发病人数增加近5倍。其原因与我国人均期望寿命显著延长、老年人口急剧增加有关，也可能与生活方式改变以及环境污染等有关，还有一个值得注意的原因是医疗诊断技术发展和就医条件改善，诊断出很多原先条件下未能发现的癌症病人。
在癌症病人大量增加的同时，癌症治愈率显著提高。与年～年相比，我国年～年主要癌症的5年生存率有如下变化：胃癌由15.3%增加至31.3%，结肠癌由33.5%增加至54.6%，直肠癌由28.9%增加至53.2%，肝癌由2.4%增加至12.5%，肺癌由7.5%增加至17.5%，乳腺癌由53.8%增加至80.9%，宫颈癌由40.1%增加至59.9%[1]。这里，治疗技术进步是一个重要原因，包括手术技术水平提高，更先进的化疗药物和放疗技术的应用，越来越多靶向药物的发现等。而大家还是更多地将此归功于对癌症病灶的早发现、早诊断、早治疗。笔者认为上述两方面的贡献都很重要，但还需要排除可能存在的另一方面原因，那就是：由于超声、CT、磁共振、PET、特异性肿瘤标记物等先进诊断技术的广泛应用，比以前多发现了一批没有症状和体征的、在以往诊断条件下不能发现的、进展很慢（甚或不会增长，乃至能自动消失）和不会转移的“早期癌症”，仅仅由于这些病人的良好转归，才使癌症的治愈率得以提高。图1显示，假设的不同种类癌症的自然病程，其中有一类癌症近年来引起肿瘤学界越来越多的 要证明上述假设，是有很大难度的。一位癌症病人，经过治疗好了，无法证明如果不治疗也会好，一般都会认为那是因为发现得还算早；一位癌症病人治疗无效，即使发现时病灶很小，一般会认为发现得还不够早；医疗实践中也无法把癌症病人分组进行治疗与不治疗对照研究。不过，还是可以通过以下三个途径得到相当的提示。
（1）考察一个国家或一个地区，回顾性比较经济、社会和医疗技术发展，特别是重视早发现、早诊断、早治疗前后，人群癌症发病率、5年生存率和死亡率变化之间的关系。
从美国国家数据库可以查到年~年美国甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、前列腺癌发病率和死亡率的变化[2]。30年间，这5种癌症的发病率都有成倍的增加，但死亡率却都没有变化，见图2[1]。这有两种可能，一种是由于环境、生活方式改变等大大增加了癌症的发病率，但由于早发现、早诊断、早治疗大大提高了癌症的治愈率，死亡率得以维持不变。不过发病率如此快的增长，而死亡率如此的稳定，实在难以置信。另外一种可能则只是由于在这段时期诊断技术的发展和更多的检查，发现和诊断出了更多的惰性癌而已。仔细分析前列腺癌的曲线变化，发现年～年发病率缓慢增长，年均增长率为2%，恰好与该期间前列腺良性增生外科手术切除术的增长速度相等，由于手术后常规都做病理检查，所以同时期前列腺病理活检的增长率也是年均2%；年~年，前列腺癌的发病率的急剧增长，恰好与该期间前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen,PSA）检测越来越普遍的采用的情况相伴，而随着年后对PSA检测导致过度诊断得到认识和一定程度的控制，发病率又有所下降。尽管发病率经历如此的变化，但前列腺癌的死亡率在30年间始终没有明显变化。又如黑色素瘤，较之年，年临床皮肤病理活检多做了1.5倍，而同一人群中黑色素瘤的发病率恰恰也随之增加了1.4倍[3]。
还有一个临床调查研究很能说明问题。年以来，由于在健康人群普遍开展甲状腺超声检查，韩国甲状腺癌病人的数量持续急剧增加，到年时，总共增长了15倍[4]，检查做得越多的地区，查出甲状腺癌的病人越多，然而18年间死亡率却始终没有变化。
图2年～年美国5种癌症的诊断率和死亡率
此外，比较分析中美两国癌症现状，也可以看到一些有意思的现象，并从中获得一些启发。年我国几家主流媒体在头版报道，美国癌症5年生存率68%，而中国仅为31%，公众哗然。分析原因，想当然是美国医学发达，医疗条件优越，早发现、早诊断、早治疗比中国做得好。但笔者比对具体数据[5-7]，却发现很有趣的事实。图3是两国各种癌症发病率的柱形图，一眼望去，最注目的是乳腺癌与前列腺癌，两国的发病率显示巨大的差别，前者中美分别为22.1/10万和92.9/10万，后者中美分别为5.3/10万和98.2/10万，而由于这两种癌症的5年生存率大大高于其他癌症，见图4，由此拉大了两国5年生存率的差距。如果在比较时剔除这两种癌症，中美两国癌症5年生存率分别为25%与33%，差别大幅度缩小，见表1。再比较这两种癌症的死亡率，却发现中国反而明显低于美国，中美两国乳腺癌死亡率分别为5.4/10万和14.9/10万；前列腺癌死亡率分别为2.5/10万和9.8/10万。这样的结果，至少提示对乳腺癌与前列腺癌的早发现、早诊断、早治疗并没有给预后带来好处。
图3中美两国各种肿瘤发病率比较
图4中美两国各种癌症5年生存率比较
表1剔除乳腺癌和前列腺癌后中美两国癌症概况比较
再以医院关于小肝癌的诊断治疗为例。在我国20世纪60年代前期，如果被发现患有肝癌，几乎活不过6个月，5年生存率为1%左右。汤钊猷教授[8]取得肝癌标志物早期诊断小肝癌的重大突破后，年~医院手术的肝癌病人5年生存率大幅升高至57.9%；其后，技术不断发展，医院早期发现的肝癌越来越多，病灶越来越小，但5年生存率再也未能进一步提高，见图5。也就是说，45%左右的肝癌病人，在现有技术条件下，发现得再早，仍然是无效的[9]。
图5医院肝癌疗效
（2）开展前瞻性队列研究，比较癌症筛检人群和非筛检人群癌症发病率和死亡率的差别。
例如，年美国医学杂志上发表的一项研究，在55岁~74岁的女性人群中，采用肿瘤标志物CA并经阴道超声检查筛检卵巢癌，筛检组与对照组各近4万人，追踪观察12.4年，发现因卵巢癌死亡人数在体检组为人，对照组为人，并无显著差别[9]。
又如美国PLCO研究，在55岁~74岁男性人群筛检前列腺癌，筛检组人，每年检测一次PSA，对照组人，未进行PSA检查，92%的人完成10年随访，57%的人完成13年随访。结果在筛检组发现前列腺癌.4例/万人，对照组97.1例/万人，前者增加12%；但死于前列腺癌的病人在两组分别为3.7例/万人和3.4例/万人，没有显著差别
[10]。值得讨论的是，欧洲7国进行的ERSPC研究，名50岁~74岁男性（59岁~69岁男性共人）参与，其中人每4年开展一次PSA筛检，其余不筛检。经过9年随访发现，筛检和未筛检人群的累积发病率分别为8.2%和4.8%，差别显著；同时筛检组死于前列腺癌的比率较对照组下降了20%（RR=0.80,95%CI=0.65~0.98)[11]。但是，9年两组实际死亡率之差仅为0.%，早诊早治的实际意义并不大。再以乳腺癌为例，加拿大采用钼靶X线筛检，结果显示前5年筛检组患癌人数比对照组增加27%，但是死亡人数没有差别；到第25年时，累计发现筛检组比对照组患癌人数略微增加，但死亡人数仍没有差别，见表2[12]。
表2加拿大钼靶X线筛检乳腺癌结果
（3）检查非癌症死亡者或一般就医者体内有没有癌症病灶。
例如，对非甲状腺癌死者做甲状腺组织病理检查，发现36%有癌症病灶，若把切片切薄至0.5mm，比例更高。再如乳腺癌，对40岁~50岁非癌症女性死者做病理检查，发现其中40%存在乳腺癌病灶[13]。美国底特律一个机构检测了例意外死亡男性的前列腺组织，按年龄组区分，70岁及以上死者中，82%被检查出患有前列腺癌，50岁~59岁死者的检出率是46%，即使20岁的年轻死者，检出率居然也达8%，见图6[14]。 图6意外死亡人群中不同年龄段前列腺癌的检出率
实际上，采用越先进的诊断技术，做越多的检查，就会发现越多癌症病人。例如，50岁的吸烟人群做肺CT检查，会有50%的概率发现肺部存在结节，但按照人群10年死亡风险率推算，其中96.4%不致命；即使在不吸烟的人群，CT筛检中也会有15%的概率发现有肺部结节，但其中99.3%不会致命。用CT筛检肾脏与肝脏，也发现类似结果。而对上述人群用超声筛检甲状腺，则会发现2/3的人都有癌症怀疑病灶。总之，上述没有任何症状，只是偶然在仪器检查中发现的肿块（称为incidentolama），对50岁人群而言，除吸烟者外，10年死亡率都在1%以下，见表3[15-19]。
表岁男性意外检出的肿块为致命性癌症的概率（%）
总之，从上面3个途径多个案例的分析，有理由质疑早发现、早诊断、早治疗对癌症病人预后的正面效果。当然，目前的证据还不够直接和充分，涉及的癌症种类也比较局限，尤其缺乏那些恶性程度更高的癌症的相关资料。对惰性癌的病理基础和分子细胞学研究也基本缺如。所以，要下结论，还为时过早，本文只是提出问题，希望引起大家的重视,并提出下列建议。
（1）不应该提倡普遍性癌症筛查。
诚如前述，在健康人群中筛检癌症未必能降低癌症的死亡率，而筛检产生的负面效应却不可小视。以上述韩国甲状腺癌的过度诊断为例，几乎所有诊断出来的病人都做了放射治疗或者甲状腺次全切除术，术后病人需要终生服用甲状腺素，其中约11%发生甲低症，而有2%的手术引起声带麻痹[4]。在前文列举的美国卵巢癌筛检研究中，筛检结果并不能降低病人因卵巢癌死亡的比例，而体检组人中假阳性的人为进一步确诊，又有0人接受了外科手术，其中人出现手术并发症[9]。由于癌症是一个低概率事件，即使筛检方法的灵敏度和特异度都很高，筛检结果中假阳性的比例也会非常高。以低剂量螺旋CT筛检肺癌为例，假如在万人口的一个城市开展筛检，肺癌发病率以当前一般发病率40/10万计，即仅人有早期肺癌。如果低剂量螺旋CT检测的特异度和灵敏度都是90%，也就是说，90%有病的会被查出来，而90%没病的也能被正确排除，看上去这个技术的效果应该不错了，但实际结果会是这样的：有肺癌的病人被查出×90%=人；而没有肺癌的99.万人中会有10%被误诊为有肺癌，即99人。就是说被查出肺癌的+99=324人中有99人是误诊，假阳性达99.6%，也就是筛检阳性中99.6%的人其实本来什么事都没有，检查后却会带给他们沉重的心理负担，甚至“噩梦”从此开始，即做更多不必要的检查，诊断出更多可以不治的所谓“疾病”，实施更多的不必要治疗，使健康受到损害。而真正患肺癌的人被混在324阳性结果的人当中，仍然无法认定，需要进一步检查。因此，笔者认为不宜在健康人群中推行癌症筛查。当然，同时必须高度重视对高危人群和出现早期癌症征兆人群的识别，重点对他们开展定期监测。
（2）应该着力研究惰性癌，争取找到理想的鉴别惰性癌的诊断指标。
从上述案例分析，惰性癌是普遍存在的，在所谓“早发现”的癌症中比例不低。目前医学界对惰性癌的重视非常不够，很多情况下没有把惰性癌与其他恶性癌区别对待，带来了很多不必要的治疗和对病人的损伤。建议把惰性癌作为癌症研究的重点，搞清楚惰性癌的发生机制，在不同癌症中所占的比例，寻找出临床上鉴别惰性癌与恶性癌的办法。病理学检查是目前判断癌症及其恶性程度的“金标准”，却还没有找到惰性癌的病理特征，无法做出判断，这是需要重点突破的。
（3）以病灶为中心追求癌症的早发现、早诊断、早治疗缺乏意义。
目前，早发现、早诊断、早治疗的着眼点都是在癌症病灶上，但病灶仅仅是癌症的外部表现，而非病因。所以发现癌症病灶早，不一定就是癌症早期，发现病灶晚，不一定就是癌症晚期；癌症病灶小，不一定病情轻，病灶大，不一定病情重，这些在临床上都已屡见不鲜。从理论逻辑看，既然病灶本身并非病因，无论是手术切除还是化疗、放疗，都只是去除病灶局部的癌症细胞，只要病因还在，那是迟早还会重新长出新的癌症病灶的，不论是早发现还是晚发现，并无差别。真正的区别在于癌症病理过程的早晚与轻重，在于自身免疫系统以及其他机体调节机制还是否来得及终止或逆转病理过程。由此可见，以发现病灶的早晚和大小来衡量早发现、早诊断，来确定早治疗，意义不大。今后癌症研究的重点应该放在病因与病理生理机制上，如果说“早”，也是指病程，而不是病灶，要争取在病程的早期发现癌症，针对发病机制在病程的早期给予治疗。
（4）要特别重视提高医生的临床决策水平。
在临床实践中，“早发现、早诊断、早治疗有利于癌症病人”的观点既不违背逻辑，也因为对癌症普遍存在的恐惧感而容易被接受。若癌症治愈，会认为是早发现的功劳；若治疗后果不佳，则认为发现得还不够早；对医生而言，由于目前对惰性癌还没有好的鉴别方法，对癌症漏诊责任巨大，而过度诊断和治疗则风险极低。在这种盲目的集体意识下，要做出真正对病人有利的、正确的临床决策是不容易的。首先，要求医者有更强的责任心，如果只是为了自己的安全，在不能确定是否为惰性癌的情况下，采取“宁可错杀一千，也不放过一人”的做法，是对病人的不负责任，也是违背医德的表现。其次，要全面观察病情，做细致入微的分析，在不能确定为进展迅速的癌症时，尽量观察一段时间，避免轻率的治疗。要特别注意与病人的沟通，打消病人的恐惧心理，尊重患者的决策偏向。最后，在科普工作中，要避免对癌症早发现、早诊断、早治疗的片面宣传，消除公众对癌症的盲目恐惧和过度就医习惯。
（5）注意对老年人实施早发现、早诊断、早治疗方针的特殊性。
衰老是癌症最为肯定的危险因素，而衰老不可避免，因此癌症不可能被消灭。随着我国老龄化速度加快，癌症病人增加，是符合自然规律的。老年人的癌症具有自身的特殊规律，老年人体质和免疫功能下降，往往多种疾病共存，对手术、化疗、放疗等治疗耐受性差，然而癌症发展速度也缓慢，与机体共存的可能性增大。对老年人癌症的治疗要更加重视整体分析，抓住主要矛盾，节制侵入性疗法。一些进展比较慢的癌症，其自然进程可能长于生命剩余时间，采用保守疗护可能效果反而好一些。总之，在老年人群中贯彻早发现、早诊断、早治疗方针，要顾及其特殊性。
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