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栏目开始之前让我们来欣赏**大哥的一首歌

突然有点小紧张

聆听最美妙的歌声

感受最绚丽的世界

大家好，这里是SLP栏目

我是本期的主播小小凡

~cutie~

今天给大家带来的知识点是一种发声障碍

——喉麻痹

什么是喉麻痹

喉麻痹是指支配喉肌的运动神经受损，引起的声带运动障碍，又称声带麻痹。累及的运动神经多为喉返神经和喉上神经。

引起声带麻痹的原因很多，按照病变部位可以分为中枢性和周围性两种，按照运动神经损伤可以分为喉返神经麻痹和喉上神经麻痹，按照声带运动的特点又可以分为完全性麻痹和不全性麻痹等。

临床上常引起中枢性喉麻痹的原因有脑外伤、脑梗死、脑肿瘤、脑出血以及帕金森病、重症肌无力、进行性肌萎缩症等；周围性喉麻痹多见于外伤（如甲状腺手术喉返神经损伤）、肿瘤（如纵膈肿瘤）及神经炎等原因。

临床表现分为：

1、喉上神经麻痹：表现为发声无力、易疲劳、高音不能、声调单一、声质不良、声时缩短，有时伴有误吸和呛咳。喉镜观察当一侧麻痹时出现声门偏斜、双侧声带闭合是不在一个平面，健侧高于患侧，声带松弛，边缘呈波浪形，但声带的内收和外展运动正常。

2、喉返神经损伤：以单侧和左侧麻痹多见，临床表现为声音嘶哑无力、气息音、发声费力、音量小，严重的仅有耳语声，不能发高音。当双侧麻痹时会出现呼吸困难和喘鸣音。喉镜检查麻痹侧的声带固定，不能随呼吸发声进行内收和外展的运动，双侧声带不对称。一般来讲，单侧声带麻痹随发声时间的延长可以出现健侧声带的代偿运动，即健侧声带在发声时有向患侧声带运动的表现。

发声困难患者在出现声音偏差时可能表现为喉部正常，或喉部有器质性病变，只要病变是使用声音的明显后果。这些声带偏差包括声带粘膜的改变，如声带水肿、声带小结或其他良性肿物病变；体位变化，如声门破裂；其他与喉部肌肉组织过度紧张有关的特征，如不完全的声门闭合，声带和喉部前庭的内收或收缩，以及声门上的改变和微小的结构改变。因此，这种情况可能导致喉部和咽部周围肌肉组织的不平衡，患者可能出现声音和喉部症状的数量、强度和频率增加，以及肌肉骨骼疼痛。[1]

接下来是**大哥的病例分享

基本信息

**大哥，男，59岁，是一名歌唱家

简要现病史：

年6医院行直肠癌根治术

年2月份行肠镜示直肠吻合口隆起病变

4月份行PET-CT检查示直肠癌术后改变并行气管插管全麻下行经肛经腹联合腔镜下直肠狭窄切除术+肠粘连松解+盆腔引流术

5月3日因心率快、血压及血氧饱和度低，病情危重，转ICU进一步行监护治疗。

转入后予以气管插管呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，积极液体复苏，但休克仍难以纠正，腹部症状明显，吻合口瘘可能性大。故行剖腹探查+腹腔冲洗+结肠灌洗+回肠造口术+腹腔引流术

5月9日拔除气管插管并吸痰，予鼻导管吸氧

5月16日出现咽喉部不适，饮水呛咳并仍伴有发声困难，难以大声说话。

既往史：

既往有“痛风”病史，现未降尿酸治疗，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往“痔疮”手术史（具体不详）。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

家族史：

家族中无相关疾病记载，否认患传染病及遗传病等病史。

临床诊断：

1、感染性休克；2、腹腔感染；3、直肠癌术后吻合口隆起病变伴狭窄；4、直肠狭窄切除术后吻合口瘘；4、肺部感染；5、多器官功能障碍综合症（呼吸、循环、肝脏、肾脏、血液）；6、右侧髂外静脉远心端、股总静脉血栓形成；7、左侧桡动脉远端血栓形成；8、腹主动脉及双侧髂动脉血管硬化8、腹腔积液9、胸腔积液10、失声查因11、肺部炎症

入院评估

评估和诊断的常用方法是包括病史、观察技术和触诊。影像学和肌电图可以作为诊断的客观指标。[2]

以下为我们给大哥做的相关评估：

（一）一般情况：

神志清楚，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力、自知力正常，查体配合。

视诊：未见明显异常

触诊：颈部肌肉较紧张

（二）发声评估：

1、音调评估

听觉感知评估：乐调匹配法---无法跟随

言语基频测量：基频，最小频率，最大频率

2、响度评估

响度自我评价：患者6项存在5项否定的回答

响度等级表：耳语声

言语强度测量：最大声强---60dB；最小声强---30dB；平均声强---48dB

3、音质评估

听觉感知评估：嗓音自测表---重度影响

发声功能主观评估：听觉感知

GRBAS描述（0~3：0正常，3最重）

G整体评价：__2__级

R粗糙性：__1__级

B气息性：__3__级

A无力性：__1__级

S努力性：__0__级

4、发声机能检查

最大发声持续时间：_30_s，可吸气发声，哈气-叹息无发声。

s/z比：/s/:30s，/z/无法发出。

5、喉镜检查

声带：右侧声带活动可，左侧声带内收外展轻度受限，闭合欠佳。

杓状软骨：右侧对称，粘膜光滑，活动正常，左侧活动轻度受限。

相关视频

问题分析

功能诊断：声带运动功能障碍（肌无力？喉返神经功能障碍？环杓关节脱位？）。

主要存在问题：左侧声带活动轻度受限、闭合欠佳。

治疗目标：改善左侧声带的运动功能，促进发声能力的提升。

治疗方案

以下为我们给大哥制定的治疗处方：

治疗时间及频率：30min/次，2次/天

治疗方法：

（一）一般治疗：监测血压，误吸、吸入性肺炎等各种并发症防治的宣教。

（二）康复治疗：言语功能训练、吞咽功能训练、吞咽肌电刺激；同时加强心理疏导，提高主动意识，降低负面情绪。

下面小小凡我给大家详细解说一下我们给大哥做的手法治疗~

1、发声障碍手法治疗的具体操作摘选：

01挤压甲状软骨法

将拇指与中指、无名指为位，放于甲状软骨板后缘中点，令患者发“衣”音。同时手指向内加压。

02推压喉结法

以拇指压迫喉结向后，使声带放松，同时发“啊”音。正常发声下，当压迫喉结时，音调下降，声音变低沉。

03颤动两侧环甲肌法

以拇指与示指抵住两侧环甲肌，有节律地向内挤动环甲肌，同时发“咿”音。

04握拳拽动上肢法

将双手握拳放于胸前，令患者发出“啊”“衣”“呜”音，同时有节律拽动双拳。

05颈椎两侧推压法

喉头位于颈前部，喉腔的上下界的解剖位置，相当于颈后部的第4至第7颈椎。患者先触摸颈部后面最高隆起的骨骼部位，此部位即为第7颈椎，然后用双手示指、中指、无名指、小指4指在第4纸第7颈椎两侧向下、向前推压。同时，调节好正确的吸气状态，这时分别发出无音a、o、e、i、u，使每个元音延长到最大限度，约15s左右。

06环甲推拿术

用一手拇指在喉结部位轻轻下压甲状软骨，另一手拇指则沿环状软骨的前端下缘，将环状软骨有节奏地向上推移，每分钟约20次，共需3~5min，然后嘱患者闭口发声，再推拿3~5min。

2、音调异常训练：（10次/组，2组/天）

（1）手指按压法

音调过高时手指按压：下压甲状软骨时发元音。

音调过低时手指按压：上推甲状软骨时发元音。

音调改变过大时手指按压：让患者体会喉的纵向运动，并指导患者发声。

（2）音调梯度训练法：患者具有歌唱基础，借助钢琴来进行音调梯度训练。

3、响度异常训练：（10次/组，2组/天）

（1）用力发声法：用力推墙或搬重物时发音。

（2）碰撞法：在球碰撞物体瞬间发出声音时，让患者发声，来提高响度及控制能力。

（3）响度梯度训练：增加/降低响度训练；控制响度的变化（用分贝仪测量）。

各类喉部手法可具有类似目标和效果，但其效力等同于涉及有行为性发声障碍的成年人的直接语音康复治疗等干预措施。[1]

疗效评估

治疗一个疗程后大哥能够缓慢完整地诵读诗歌，可以完成与周围人的简单的日常交流，继续康复及家庭指导训练。

疗效展示

近期随访

在3个月后，我们大哥进行了一个随访，可见大哥的发声能力有所提高，继续加油哦(???_??)?！！！

随访情况

（此处应有掌声）

——参考文献——

[1]RibeiroVanessaVeisPedrosaVanessaSilverioKellyCristinaAlvesBehlauMara.LaryngealManualTherapiesforBehavioralDysphonia:ASystematicReviewandMeta-analysis.[J]JVoice.Sep;32(5):-.

[2]SeyyedehMaryamKhoddami,NoureddinNakhostinAnsari,FarzadIzadi,andSaeedTalebianMoghadam.TheAssessmentMethodsofLaryngealMuscleActivityinMuscleTensionDysphonia:AReview.?TheScientificWorldJournal(12):.

作者：苏虹

中山六院康复医学科级实习生

广州医科大学康复治疗学级PT方向学生

指导老师：徐洋凡

中山六院康复科，言语治疗师

暨南大学，康复医学与理疗学硕士

俄亥俄大学访问学者

~特别鸣谢本文患者及其家属的配合，所有患者资料均取得家属同意~

本文原创，未经允许，切莫使用

制作：林武剑、廖玲宵

监制，总顾问：王于领