来源：医学之声作者：宁玉东
游离空肠代食管之晚期下咽癌根治
50岁的穆先生，人称“烟酒先生”，只因他平日嗜烟酒如命！每日一斤白酒，2包香烟，已成为其生活必需品。3个月前因“咽部异物感伴声音嘶哑、吞咽费力”就诊于头颈外科，诊断为下咽癌晚期。
该患者完善一些列检查后，确诊为晚期下咽癌累及环周并侵及颈段食管。
手术方案为全喉+全下咽+颈段食管切除+游离空肠代食管术，历经数小时，手术成功，病人安全苏醒。
下咽又称喉咽，位于喉的后面及两侧，起于舌骨延线以下，止于环状软骨下缘平面，向下连接食管。下咽解剖位置紧邻喉、气管及颈部食管。下咽部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%。绝大多数(95%)为鳞状细胞癌，下咽癌多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少。
下咽癌的病因有：
吸烟，饮酒，电离辐射，营养缺乏（如缺铁，缺乏维生素C等），EB病毒、人乳头状瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修复系统的基因缺陷，职业暴露，如从事职业暴露于石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属提炼、异丙醇生产、硫酸、木屑及从事皮革行业生产，都可能成为促癌因素。
下咽癌的临床表现主要有
1.喉咽部异物感。
2.吞咽疼痛。
3.吞咽疼痛或进行性吞咽困难。下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口时常出现进行性吞咽困难，合并颈段食管癌时更明显。
4.声嘶。肿瘤侵犯喉部，累及声带；或侵犯声门旁间隙；或侵犯喉返神经时均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。
5.咳嗽或呛咳。因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸人性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。
6.颈部肿块。约1／3的患者因颈部肿块作为首发症状就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。
7.下咽癌晚期时，患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出病质的表现。肿瘤侵犯颈部大皿管时可发生严重的出血。
当前下咽癌的治疗方式包括以手术治疗为主的综合治疗及非手术保
守治疗，非手术治疗包括放疗、化疗及靶向治疗等。
下咽癌手术治疗的原则：(1)在保证无瘤生存率的前提下进行外科根治；(2)尽可能保留咽、喉等功能，提高患者术后生活质量；(3)依据患者的病情制订个体化的治疗方案。
晚期下咽癌手术的难点在于：下咽周围有喉、气管及食管等重要结构既要保证遵循无瘤原则下手术切除，又要修复手术缺损，减小手术并发症。
下咽癌术后组织缺损重建的方法很多，没有单一的重建方法适用于所有患者，选择何种修复方法应视肿瘤切除后的缺损范围而定，还需结合患者的年龄。
目前采用的修复方法主要有３种：①以咽及喉的残存组织修复，如下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食管等；②带蒂组织瓣，如胸大肌肌皮瓣、全胃上提、结肠上徙等；③游离组织瓣，如前臂游离皮瓣、游离股前外侧皮瓣、游离空肠等。
当肿瘤侵犯下咽环周2/3以上或累及食管入口以下≥2cm时，需行全喉+全下咽及颈段食管切除术，由于手术同时涉及发音、呼吸和吞咽三大"要害"部位的重要功能，以及修复技术复杂等因素，长期以来被认为是头颈外科医生最具有挑战的手术之一。其修复手段主要如下：
胃上提咽胃吻合术：将胃游离后从后纵隔引至颈部，实行咽胃吻合。近年来多将胃体裁剪为"管状胃"与口咽吻合，减少了胃酸分泌和胸胃潴留问题。
游离空肠移植术：将带血管蒂的空场游离，与颈部动静脉血管吻合，修补缺损。与胃上提咽胃吻合术相比，由于手术不涉及纵隔及其大血管，放疗失败后挽救手术死亡率很低，术后消化功能更接近生理状态，唯一的限制在于如果颈段食管缺损较长，下切缘到达胸骨柄以下在颈部不易吻合。
综之，头颈部肿瘤种类繁杂，威胁人类健康。由于头颈部解剖位置特殊，手术易造成外观损毁及功能丧失，因此其治疗是以外科医师为主的多学科联合诊疗过程。
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