产妇腰麻后持续声音嘶哑一例

腰麻后脊髓蛛网膜下腔脑脊液中局麻药向头端扩散入颅腔脑脊液，大剂量表现为全脊髓麻醉，局麻药也可阻滞延髓的迷走神经背核，但呼吸停止和心血管虚脱掩盖了其他症状，如声带麻痹。

来源：临床麻醉学杂志

作者：孙文琴，周爱国，潘道波（医院麻醉科）

一、病例回顾

患者，女，41岁，身高cm，体重72.5kg，。因“停经39+5周、B超发现胎盘功能Ⅲ级2d”入院，G8P1，29+6周OGTT试验阳性。

查体：双下肢水肿。尿蛋白（+），血清白蛋白：34.6g/L。入院诊断：妊娠期糖尿病，高龄产妇，蛋白尿，羊水过少，胎儿窘迫。

入室时BP/86mmHg、HR次/分。右侧卧位L2~3椎间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因（0.75%布比卡因+生理盐水稀释）1.8ml。摆左侧倾斜15～20。卧位，BP76/42/n/nHg，HR68次/分。

立即给予麻黄碱、升高头位、加快输液、吸氧，之后患者呼吸、循环皆平稳。针刺法测定感觉平面为T2水平，患者意识清楚，自诉头晕、耳鸣、手麻，呼吸急促，听觉下降，患者声音低沉、沙哑，距离给予腰麻药3～5min，手术顺利。

术后第1天患者仍声音嘶哑，经会诊考虑声带水肿、声带麻痹。患者经地塞米松雾化治疗2d，声音嘶哑有所好转，于术后第3天出院。电话随访术后第6天声嘶明显好转，第10天恢复正常。

二、讨论

腰麻后脊髓蛛网膜下腔脑脊液中局麻药向头端扩散入颅腔脑脊液，大剂量表现为全脊髓麻醉，局麻药也可阻滞延髓的迷走神经背核，但呼吸停止和心血管虚脱掩盖了其他症状，如声带麻痹。该患者痛觉平面高达T2，并自诉头晕、耳鸣、听觉下降，不能排除低剂量局麻药进入颅腔脑脊液，并影响颅神经功能。但由于腰麻药物剂量小，经脑脊液稀释后浓度低，不一定会出现全脊髓麻醉中运动、感觉全部阻滞和意识消失等典型症状。

迷走神经背核的阻滞将直接导致声带麻痹，但随着局麻药阻滞的消退，声带运动功能将恢复，故迷走神经阻滞不足以解释术后持续的声音嘶哑。下丘脑和脑干神经元控制交感神经活性，支配头颈部的神经节前交感神经元在脊髓上胸段（T1～T6）中间外侧核，节前纤维在交感干内上升到颈上神经节换神经元形成节后纤维，而节后纤维可攀附动脉行走，在动脉外膜形成相应的颈内、外动脉神经丛，并沿着颈内动脉和颈外动脉分布到所支配的血管、腺体和竖毛肌。

声带的动脉支配来源于甲状腺上动脉的喉上动脉分支，故支配声带动脉的交感神经来源于高位胸交感神经。T1～T3脊髓节段交感神经传出纤维被局麻药阻滞后，可导致声带黏膜血管扩张、充血，但这还不足以解释持续10d的声音嘶哑。该患者为高龄产妇，尿蛋白（+）和双下肢水肿，从而存在声带水肿的基础。

腰麻后感觉阻滞平面达T2，而交感神经阻滞平面较感觉阻滞平面应高2～6个脊髓节段，故局麻药可阻滞整个颈上交感神经节前纤维，声带黏膜充血可加重该患者可能存在的声带水肿，导致声音嘶哑，这可以解释声音嘶哑在术后是慢慢好转，伴随着全身水肿的自然消退。故该患者声音嘶哑其原因考虑为声带水肿，而颈交感神经阻滞加重了声带水肿。