张嵩开课啦49

简单病史：男，61岁。发热、咳嗽、咳痰3月。

病人3月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，咳大量白痰，声音嘶哑，无明显饮食呛咳。自服抗感冒药物，症状无缓解。医院行胸部CT检查示双肺炎症，痰培养查见真菌，诊断为肺部感染。给予左氧氟沙星、伏立康唑等药物治疗，病人症状较前好转。之后病人反复出现发热及咳嗽、咳痰，先后给予青霉素、左氧氟沙星等药物抗感染治疗，疗效欠佳。病人自发病以来，饮食极差、睡眠欠佳，体重减低约10kg。

查体：消瘦体型，扁桃体可见大量痰痂附着。双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。病人20年前因鼻咽癌行放化疗治疗。颈部CT检查未见明显异常。

胸部CT（.7.23）：双肺弥漫性小结节影，纵隔淋巴结肿大（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

上消化道钡餐：下咽部钡剂漏入气管及支气管（图5-6）。

图5

图6

诊断依据：老年男性，发热、咳嗽、咳痰，抗生素治疗疗效差。

胸部CT示双肺弥漫性小结节影和树丫征，双下肺多见，首先考虑细气管炎诊断。

该影像右肺中叶可见支气管扩张，但病人为男性，无鼻窦炎病史，可除外弥漫性性泛细支气管炎诊断，结合上消化道钡餐检查示下咽部钡剂漏入气管及支气管，首先考虑吸入性细气管炎。

病人随即行胃镜及支气管镜检查，均未见明显食管气管瘘，但可见明显双侧声带麻痹、闭合不良，对支气管镜刺激反应性差（图7）。气管镜镜下见中叶支气管粘膜充血水肿，散在黏性分泌物，余无异常，肺盲检病理示肺组织慢性炎并间质纤维组织增生（图8）。综上所述，诊断考虑为声带麻痹导致的吸入性细支气管炎，而声带麻痹的原因不除外20年前的放化疗所致。

诊断明确后给予胃管置入、鼻饲饮食、抗感染、营养支持等治疗，病人发热、咳嗽缓解。

复查胸部CT（.9.30）示病变较前明显吸收（图9-10）。随访2月，病人一般情况较好，声音嘶哑较前好转，体重较入院时增加6kg。

图7

图8

图9

图10

分析：吸入性细支气管炎（diffuseaspirationbronchiolitis，DAB）是由于反复误吸所致，最早由Matsuse等于年通过尸检发现此病，DAB多见于老年病人，但存在误吸风险的中青年病人也可患病。

DAB的误吸原因主要包括：胃食管反流、药物过量、吞咽困难、麻醉、声带麻痹等。

本例发病原因为鼻咽癌放化疗后，唾液分泌减少，咽部及食道的肌肉纤维化，导致声带麻痹，声门关闭不全或不闭。咽部分泌物长期反复误吸导致细支气管炎症。

误吸和吸入性肺炎是头颈部肿瘤放化疗后的远期并发症之一，这种影响可能在多年以后才出现相应的临床症状。

DAB常见的症状是咳嗽、咳痰，部分病人会出现发热、呼吸困难，少数病人会出现咯血。大约50%的DAB病人存在无症状吸入，这也是此病早期不易诊断的原因之一。病人可反复发生肺炎，此时临床医生应想到此病。

实验室检查无特异性表现，合并肺部感染时可出现白细胞或（和）中性粒细胞比例增高。

DAB的影像学主要表现为双肺弥漫性小结节或树芽征，呈小叶中心性分布，患病较长病人可出现小叶间隔增宽等间质改变，影像表现为网格样。此病人影像表现较为典型，除上述典型表现之外，中叶存在慢性炎症表现。

DAB的组织病理学主要表现为肺组织慢性炎症，病程较长可出现炎性肉芽肿，部分病人可检出异物成分。

DAB的治疗首先应解除或减轻误吸的数量和频率，短时间内不能缓解者，可置入胃管鼻饲。其他治疗包括吞咽康复训练、口腔护理、促胃肠动力药等。有感染征象者，需抗感染治疗。糖皮质激素在本病的治疗尚无定论，有研究表明，糖皮质激素并不能使DAB病人的影像学表现在短时间内得到改善。（医院呼吸内科李道卫提供）

不登高山,不知天之高也;不临深溪,不知地之厚也。---《荀子》

赞赏

人赞赏

长按







































白癜风能治疗好吗
北京治疗白癜风去哪家医院好