沉默杀手：有多少甲状腺癌被过渡诊疗？

沉默杀手：有多少甲状腺癌被过渡诊疗？

过度医治的争议集中在如何处理直径小于1厘米的恶性癌，即微小癌。来源：南方周末

年，韩国政府发起全国性体检计划，结果甲癌发病率提高了15倍，但甲癌的死亡率却没有任何变化。在没有挽救性命的情况下，初期筛查还应当继续进行吗？

对大部分微小癌患者来讲，视察和检测才是最适合的处理手段。但对另外一小部分患者，手术必不可少。问题是很难将中、高危病人从普通患者中筛查出来。国外提倡甲癌精准医治，目前国内连规范医治都做不到。

从早上8点开始，甲状腺癌手术一台接一台。对中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、医院副院长高明来讲，这又是劳碌的一天。

在这家国内甲状腺癌（以下简称甲癌）医院里，仅年，甲癌手术就到达台。据估算，今年的手术量将突破台。

“得病率在蹿升，住院病人在增加，恶性肿瘤患者数量及权重也在递增。”高明感慨，上世纪90年代末，甲癌与其他恶性肿瘤相比，发病率连前十都排不上，如今在1、二线城市的女性群体中，甲癌发病率基本位列三甲，有的乃至已跃居榜首。

甲状腺，这个外形酷似胡蝶的腺体，分泌着对人体至关重要的激素。吞咽时，它可随喉部上下移动，好似胡蝶翩翩起舞。但是这些年来，这只“胡蝶”频频扇动翅膀，引发医学界的广泛争议。

年，中华医学会内分泌学分会对北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安这10个城市居民的甲状腺疾病进行流行病学调查。结果显示，甲状腺结节的得病率高达18.6%，其中有5%-15%为恶性，即甲状腺癌。

这1现象跟碘盐政策和碘摄取量增加有关吗？这是对甲状腺过度检查的结果吗？目前国内甲癌是不是存在过度医治？南方周末奔赴各地，约请国内该领域最权威的专家予以解答。

甲癌「流行」事出有因

“检查频度的增加和检查手段敏感性的提升，这是甲癌得病率爬升的最主要缘由。”在辽宁省政协副主席、中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平看来，与其说是得病率升高，不如说检出率提高更加准确。

甲状腺在人体颈部前方、气管两侧。以往检查大多采取触诊，受结节在甲状腺内的位置、大小，患者颈部粗短、肥胖和检查者的经验等因素影响，发现甲状腺病变的概率其实不高。事实上，在上世纪80年代的常规尸检中，甲癌的比例就已到达6%-23%，但由于肿瘤和缓，患者至死也未表现出明显的临床症状。而随着甲状腺高频超声技术的出现，直径1.毫米的微小结节也能轻而易举被发现。

不过，得病率其实不等同于实际发病率。学术界普遍认为，甲癌的实际发病率没有增加，但乳头状甲癌的比例从70%增加至现在的约90%。滕卫平指出，虽然没有做进一步的肿瘤流行病学调查，但国际主流观点是，这跟碘摄取量增加可能有关。

年，“食盐加碘”政策堕入争议旋涡。尔后，国家有关部门修改了全民食盐加碘法规，颁布了新的食盐加碘国家标准。新标准下降了食盐碘含量，同时摒弃了全国“一刀切”的碘盐标准，授权各省根据本地的碘资源情况，在国家标准基础上浮动±30%。

“碘过量与甲状腺结节和甲癌之间的关系，虽然有一些流行病学的报告，但缺少有说服力的循证医学证据。”滕卫平指出，目前已获确切证据的是，碘过量会致使甲状腺自身免疫和甲状腺功能消退症显著增加。

年12月底，医院的3位妇产科医生同时被确诊罹患甲状腺癌。由于该病与个人射线接触史相干，这3位在相同手术室工作了6年的副教授，终究把得病缘由归咎于楼上两间骨科手术室放射防护措施不当。

中国抗癌协会甲状腺专业委员会常委、医院核医学科主任陆汉魁表示，每个人的患癌概率不同，个人体质和对射线的敏感度也不同，肯定二者间的必定联系很难。环境污染、压力过大、激素水平、肥胖和糖尿病等，都可能成为甲癌病发的诱因。

该关掉超声机器吗？

检查手段的进步，使得甲癌的初期发现成为可能。但国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇论文，却引发了一场关于“过度诊断”的争辩和思考。

年，韩国政府为减少癌症和常见疾病，启动了一项全国性的体检计划。体检项目其实不包括甲癌筛查，但由于只需颈部超声检查这1简单步骤，医生鼓励患者参加，患者也乐于接受。

筛查带来了意外的结果：20年间，甲癌发病率提高了15倍，这类本来罕见的癌症一举成为韩国最常见的癌症。但是，甲癌的死亡率却没有任何变化。

并发症倒是随之而来。甲癌手术后，约10%的患者出现钙质代谢问题，2%的患者产生了声带麻痹。

“过度诊断转移了医疗资源、惊吓了患者。最大的问题是，它催生了过度医治。”文章作者之一、美国达特茅斯学院教授希尔伯特·韦尔奇（HilbertWelch）质疑，“在没有挽救性命的情况下，初期筛查还应当继续进行吗？”

在中华医学会内分泌学分会常委、医院副院长刘超看来，初期筛查和诊断可以让公众了解自己的身体状态，整体来讲利大于弊，“问题的关键不在于检查，而在于要尽量避免非必要的检查。”

超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查，也是美国甲状腺协会和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断首选方法。在国内的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》（以下简称《指南》）中，“所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查”被列为A级，代表“强烈推荐”。

但刘超发现，明明用超声检查就能诊断出的结节，一些医院非得用CT造影检查。有的造影剂中用了过量的碘，患者的甲状腺功能本来正常，结果却被这不必要的检查引诱出了甲状腺功能消退。

在刘超接诊的患者中，这样的病例其实不少见。过医院，医院的身影。

“大家身处同一个圈子，有些事情我不好意思向患者明说。”刘超表示，但每次接到这样的病例，他都觉得“特别痛心”。

一边是过度诊断，另一边却是必要的诊断方法展开有限。

细针穿刺检查是明确甲状腺结节良恶性的“金标准”，是敏感度和特异度最高的诊断方法，因创伤小、快速、准确，在国外已成为甲状腺结节的常规检查。但在国内，受医生细胞病理学诊断水平的限制，细针穿刺还没有普及，致使很多患者在还没有明确结节性质的情况下就做了手术。

有多少甲癌被过度医治？

过度诊断常常会催生过度医治。

对30岁的孟桐（化名）来讲，过度医治让她从一个鲜明艳丽、事业有成的铁娘子，变成了一个闷闷不乐的病号。

年8月，医院救治，超声检查显示：甲状腺结节。在未尽详细检查及良恶性鉴别诊断的情况下，她被告知：高度怀疑是恶性肿瘤，需要手术。

手术中，她的双侧甲状腺被切除，这成了噩梦的开始。术后，呆滞、无力、嗜睡、胸闷、呼吸困难、心律不齐、内分泌紊乱等后遗症接踵而至。

医院，内分泌科医生明确表示：手术根本就是过剩的。鉴于手术加重了甲状腺功能低下，医生判断，除需要毕生服药，“这辈子可能没法再生孩子了”。受此打击，孟桐逐步出现抑郁症状，不得不接受精神医治。

“过度医治关键在于对手术适应症的掌握。”滕卫平表示，不过他也隐晦地指出了问题的复杂性，“触及医院、医生的经济利益和医患纠纷”。

医院一名甲状腺外科医生泄漏，在区、医院，甲状腺专科为保持科室患者的数量，对手术指征的掌控非常宽松。对无手术指征的患者实行手术，致使非必要的甲状腺结节手术率显著升高。事实上，部份甲状腺结节是多中心的，良性结节即使被切除，以后依然会复发。在促甲状腺激素的影响下，藏匿的结节也会生长，手术干预完全没有必要。另外，如果操作不当，手术还会损伤喉返神经和甲状旁腺等部位，给患者带来不必要的损伤。

“腔镜医治甲状腺疾病几近成了中国的招牌。”该医生感叹，无论是从打扫范围还是性价比，这1技术都不如开放手术，欧美国家很少展开。但打着“微创美容”的旗号，加上手术所需耗材多，腔镜手术在国内“都快做疯了”。

陆汉魁也承认，从他接手的病例来看，医院和医生那里确切存在，但在他看来，用“过于积极”1词仿佛更加适合，受数字化绩效考核机制和医学技术本身的局限性，“过于积极”有时是现行医疗管理体制下医生的无奈之举。

上述匿名的广东医生也反应，在国内，只有很少一部分特别德高望重的医生敢拍着胸脯对病人说，“不需要手术。”毕竟，在医患关系紧张的局面下，没有医生愿意由于可能的漏诊而招致不必要的麻烦。

偏向积极的医治还出于患者的过度焦虑。

手术前，陆汉魁的每位病人都会收到一张“病人告知书”，告知书的开头不是晦涩难懂的医学原理，也没有教科书式的注意事项，只有简单的两句话：“首先希望你不要紧张，也希望你不要畏惧射线。”

陆汉魁能感受到患者的紧张和恐惧。几近每天凌晨，他都会遇到哭泣的病人，已出院的患者不停地给他打。甲状腺切除手术后需毕生服药，有人1拿起药片就觉得浑身不舒服。

他有时会给患者发科普小手册，对方不接，“陆医生，你说啥我就做啥，但我不想看到手册上的‘癌’字。”

恐癌并不是“中国特色”。年，美国记念斯隆-凯特琳癌症中心发起甲癌“观望项目”（Wait-and-SeeProgram）。被诊断出甲状腺微小癌的患者可以选择暂时不做切除，而是定期检查。

不过，患者对项目其实不“买账”。项目负责人迈克尔·图特尔（MichaelTuttle）告知南方周末，参与者寥寥，医生也担心因错过最好医治时间而遭患者起诉。

作为中国健康教育中心的特聘专家，陆汉魁认为，公众要增强对甲状腺疾病的整体认识，避免甲癌恐慌；医生也要与病人进行准确有效的沟通，而不只是简单地诊断和医治。更重要的是，建立值得信赖的甲状腺病诊疗数据库，为甲状腺疾病的筛查规范、诊疗路径和对医疗行动的个体化绩效评估打下坚实基础。

目前，对甲状腺良性结节的医治，国内外专家已达成一致：大部分可暂不处理，保持个月的随访间隔。过度医治的争议集中在如何处理直径小于1厘米的恶性癌，即微小癌。

“甲状腺微小癌就像圣女果，长不成西红柿。”在一次学术会议上，某专家曾表示，微小癌是恶性度很低的一类肿瘤，几近不会致使死亡，10年生存率高达98%。

这个形象的类比也引发了高明的思考：微小癌等同于低危癌吗？等同于初期癌吗？他曾亲眼目睹过很多“小原发灶大转移”的病例，也曾见过很多微小癌和喉返神经、气管粘连侵犯而影响患者预后的病例。他相信，对大部分微小癌患者来讲，初期诊断自然是公道的处理手段；但对部份微小癌患者，手术必不可少。

“问题不在于过度医治，而是我们没法将中、高危病人从普通患者中筛查出来。”高明表示，在甲状腺癌专业委员会的牵头下，《中国甲状腺微小乳头状癌诊疗专家共鸣》正在制定中，预计将在年底颁布，“严格依照指南科学操作，可以在一定程度上减少微小癌的过度医治。”

离精准还有多远？

年，奥巴马在国情咨文中提出“精准医学”，这也成为眼下国内医学界热议的时新概念。

“现在还谈不到精准医治，由于我们连规范诊疗的水平都没到达。”滕卫平直言。

年，在第三届中国甲状腺外科高峰论坛上，“精准医治”被列为甲状腺疾病临床基础研究六大发展方向之一。但高明一样强调了规范的重要性，“规范是精准的基础”。

不久前，他接诊了1名甲状腺血肿患者。患者称在中国“医院”被诊断出甲状腺结节。医生并未明确结节的良恶性，只是在三个结节处各扎了根针，宣称“针灸疗法”创伤小、效果好、不留疤痕。3根银针价格不菲，需要近3万元医治费用。不料，甲状腺血液丰富，医生扎针不慎，反倒弄出了大血肿。

好奇心驱使下，高明在上搜索“中医院”。他信心满满：医院国内领先，进个前三不成问题吧？搜索结果却让他傻了眼，“怎样到了五六名，还没有我们？”

换个关键词“医院”继续搜，仍然不见踪影。高明注意到，医院。

“缺少规范化医治，这不得乱套吗？”高明有些着急，“我可以把规范化的诊疗经验传授给这些医生，但络我管不了啊！”

目前，医院，甲状腺手术已普遍展开。但对数量庞大的医生队伍，国家并没有任何资质方面的准入限制。

甲状腺疾病的诊疗触及外科、内分泌、核医学、影象、病理等多个科室，是典型的跨学科专业。不同科室的医生学术背景和临床经验良莠不齐，对甲状腺疾病的产生发展依然存在认识不足，医治欠规范的现象其实不少见。

在理想状态下，各医院成立由外科、内分泌、核医学等科室共同组成的甲状腺专科可以解决规范化问题，但由于触及复杂的行政审批手续，医院，大部分医院的各学科仍处于分散状态。

“医院的甲状腺癌医治调和机制，接受《指南》系统培训，让患者享受规范医治。”滕卫平呼吁。

年7月，为普及甲状腺癌规范化医治及多学科诊疗理念，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会启动“中国行”巡讲。巡讲中，高明的一张幻灯展现引发了预会医生的注意。

“这几年甲癌的多发，让我们干这行的医生‘颜值’愈来愈高，”他指了指幻灯上的自由女神像，女神高举的右手下面是他特地打的八个字，“冷静、科学、规范、精准”。

欢迎投稿到邮箱：liushiyi

来稿邮件主题为：医院+科室+姓名