星状神经节阻滞术（stellateganglionblock，SGB）治疗多种疾病效果肯定，应用不断扩展[1]。但并发症依然不时出现，特别是声音嘶哑为最常见并发症[2]，有报道高达20%[3]，探究原因大多数作者认为是穿刺针针尖过浅和过于偏内侧造成喉返神经阻滞所致[3，4，5，6]。关于SGB术中导致声音嘶哑的原因为喉返神经被阻滞的资料均来自盲穿法SGB的经验总结[2，3，4，5，6]，没有影像学资料支持和证明，本组SGB资料均为C臂透视导引下操作，结合影像学资料和临床表现对SGB术中导致声音嘶哑的原因进行分析探讨，旨在明确SGB术中导致声音嘶哑的真正原因，提高SGB穿刺的成功率，减少并发症的发生。
方法
1.一般资料
回顾性分析年1月～年6月共48例、次影像导引下星状神经节阻滞病例，男性6例，女性42例；年龄24～79岁。其中交感神经型颈椎病8例，失眠7例，偏头痛5例，不定陈述综合征5例，眩晕5例，更年期综合症5例，痛经2例，耳鸣2例，突发性耳聋2例，慢性胃炎2例，皮肤湿疹2例，类风湿关节炎1例，强直脊柱炎1例；慢性咽炎1例。
器材：德国西门子ArtisZeeFloorMA数字减影血管造影机；美国GEBrightSpeedElite16层螺旋CT机；扬州江州医疗器械有限公司7#腰椎穿刺针。本组医院伦理委员会批准，患者术前均签署治疗知情同意书。
2.方法
所有患者均行气管旁入路(前入路)C臂透视导引星状神经节阻滞术。（1）术前准备，术前行血常规、凝血酶原时间检查，心电图检查，部分患者行颈椎X线数字摄影（digitalradiography，DR）正侧位摄片。（2）手术过程，患者仰卧位检查床上，颈肩部垫薄枕，暴露颈部。C臂位置对准低位颈椎，不要成角度。在胸锁关节上约3.0cm（或2.0cm）处，皮肤和皮下组织局部麻醉，右手食指、中指沿胸锁乳突肌及气管间沟逐渐分离，向内推挤气管，向外推挤颈总动脉，感觉到颈总动脉在手指外下侧搏动，不必强求触及颈动脉结节，以免增加患者不适感；透视下定位颈6（或7）横突根部，纵向为上下椎体钩突连线，垂直穿刺（颈7进针与身体矢状面成角10～15o）；进针约2～3cm触及骨质感，松开定位压迫手指，透视下注射约1.0ml非离子型X线对比剂碘海醇，结合正侧位透视确定穿刺针针尖位于椎前间隙，分次注射1%利多卡因7～10ml，每注射2ml回抽，无回血继续注射；注射阻滞药物约1/2量时，透视观察造影剂稀释情况。注射结束患者观察30分钟，无并发症离开。（3）5例次患者注射阻滞药物后行下颈部及上位胸椎螺旋CT扫描。
结果
1.术中所见，48例患者共穿刺次。次穿刺6例次透视见碘海醇完全留滞动脉鞘，4例次透视见碘海醇完全留滞危险间隙，25例次透视见碘海醇主要留滞椎前间隙但不同程度返流入危险间隙，其余的穿刺透视见碘海醇完全留滞椎前间隙。碘海醇完全滞留颈动脉鞘时，重新扪及颈总动脉然后进针入椎前间隙，也可以拔针重新穿刺。碘海醇完全留滞危险间隙，只要进针少许就可以进入椎前间隙，注入碘海醇后透视判断针尖的位置。碘海醇部分返流进入危险间隙病例，注射阻滞药物时要感觉穿刺针明显触及骨质感，尽量避免上提穿刺针，以减少阻滞药物返流，保证治疗效果，减少并发症。
2.并发症：例穿刺治疗，其中次出现霍纳氏征，约为97%，高于文献报道的盲穿法93%左右。15次穿刺出现声音嘶哑，约5%左右，明显低于盲穿法声音嘶哑的发生率。15例中14次出现霍纳征，声音嘶哑持续约5～30分钟左右即自行消失，不伴其他不适。1例没有出现霍纳征患者声音嘶哑持续约1个小时，伴胸腹部疼痛，后疼痛消失诉胃部烧灼感，立即心电图检查示窦性心律，偶发性室性早搏。休息后各种症状消失，未予特殊处理。
图1、2示穿刺针针尖位置过浅碘海醇滞留颈动脉鞘内。
图3示重新穿刺定位，见气管被推挤离开中线，滞留碘海醇的颈动脉鞘随内脏间隙移动被拉伸，位于穿刺路径区。
图4、5重复穿刺成功，注射碘海醇见分布于椎前间隙。正位滞留碘海醇的动脉鞘与滞留碘海醇的椎前间隙有重叠。侧位见碘海醇与椎体重叠位于椎前间隙。
图6、7示穿刺针针尖位置略浅，碘海醇完全留滞危险间隙内。
图8、9示略向深进针针尖进入椎前间隙，注射碘海醇，见椎前间隙显影，正位上危险间隙与椎前间隙大部分重叠，侧位上两个间隙呈前后位置关系，箭示椎前间隙。
图10、11示针尖位于椎前间隙，注射碘海醇后少量碘海醇沿穿刺针道反流入危险间隙，侧位明显，正位显示不清，箭头示危险间隙内碘海醇少量反流。术后霍纳征明显，出现短暂声音嘶哑。
图12与图10、11同一个患者，注射阻滞药物后立即颈部螺旋CT扫描，颈6椎体水平椎前间隙，危险间隙及颈动脉鞘内见碘海醇影，提示碘海醇及阻滞药物返流入危险间隙及颈动脉鞘。箭示危险间隙，箭头示颈动脉鞘。左侧椎前间隙与右侧椎前间隙比较明显“肿胀”，推挤危险间隙前移。
讨论
1.盲穿法SGB通常有前入路、侧入路和后入路[3]。前入路SGB便于影像下定位，穿刺方便，故本组病例穿刺均为前入路。侧入路及后入路法本组病例没有使用，不在此讨论中。
2.前入路SGB穿刺路径
（1）要明确SGB术中导致声音嘶哑的原因，就要首先搞清楚SGB中穿刺针的穿刺路径，因为只有穿刺针经过和到达的筋膜间隙内才有可能在穿刺过程中被误注阻滞药物，迷走神经所在的颈动脉鞘和喉返神经所在的内脏间隙哪一个在穿刺路径上，哪一个内部的走行的神经才有可能被误注的阻滞药物阻滞。
（2）颈交感干位于椎前筋膜后、颈长肌前的椎前间隙内[7]，SGB穿刺目的就是穿刺针针尖进入椎前间隙，以便安全足量注射阻滞药物阻滞颈交感干和星状神经节。Southwick[8]等凭借对颈部筋膜和筋膜间隙的深刻理解发展了从颈动脉鞘和内脏鞘之间到达颈椎前方的颈椎前路手术入路，沿用至今。SGB穿刺入路是不是也要和颈部外科手术一样从颈动脉鞘和内脏间隙之间作为入路？
探讨理解SGB穿刺路径首先要对颈深筋膜深层及颈动脉鞘的解剖结构有进一步的认识。李七渝[9]、单建林[10]等认为颈部深筋膜深层分成两层，前层为翼筋膜，后层为通常意义的椎前筋膜。翼筋膜与椎前筋膜之间为危险间隙，也称第四间隙。颈动脉鞘的前壁和外侧壁由颈深筋膜浅层和舌骨下筋膜构成，内侧壁由翼筋膜和内脏筋膜构成，后壁由翼筋膜构成。颈动脉鞘后筋膜其实和翼筋膜是一个结构或者说他们是融合在一起的，相对的固定在椎体前方；内脏筋膜的外侧筋膜和颈动脉鞘内侧筋膜融合或是同一结构。单建林[10]等认为颈动脉鞘被颈动脉鞘后壁（翼筋膜）相对地固定在椎体前方，并使颈动脉鞘不是一游离的筒状结构，所以在保持翼筋膜完整性的条件下颈动脉鞘向内外的活动度受到明显限制，不易被自内向外的牵拉移动。
（3）本组资料中，穿刺定位过程中左手食指中指在气管旁、胸锁乳突肌之间向外挤开颈总动脉，向内挤开气管，这个过程中的目的就是要结合颈部特有的解剖结构特点使重要结构发生移位而不被穿刺针误穿。穿刺定位时随着左手中指食指定位压迫会产生如下颈部结构移位：①随着手指的推挤，内脏间隙中的气管、食管及喉返神经随内脏间隙被推挤离开中线；②由于颈动脉鞘被翼筋膜（颈动脉鞘后壁）固定于椎前，所以颈动脉鞘不会随推挤整体内移；但是，由于颈动脉鞘内壁和内脏间隙外侧壁融合一体不能够被手指挤压分离，颈动脉鞘前壁会随内脏间隙向对侧移位至椎体中心左右，也就是颈动脉鞘前壁被拉伸，铺展于穿刺路径区，见图3所示；③向外推挤颈总动脉，由于颈动脉鞘被翼筋膜（颈动脉鞘后壁）固定于椎前，颈动脉鞘不会被推挤整体外移，而只是颈动脉被推挤位于定位的左手中指食指外下方。综上所述，颈动脉鞘后壁相对固定不能够移位，SGB穿刺定位时外侧的颈动脉被手指限制于指尖外下方，内侧的内脏间隙及内容器官和结构向内明显移位并拉伸颈动脉鞘前壁，所以颈动脉鞘被定位手指压扁铺展于穿刺路径区，图3所示。
因为影像导引SGB穿刺以颈椎横突根部和上下椎体钩突连线交叉点为穿刺点，内脏间隙及其内容物、颈动脉鞘和内脏间隙联合筋膜均已经被推挤远离穿刺区域，颈动脉被向外推挤局限于手指外下方，此时位于穿刺区域的结构只有被拉伸前筋膜和后壁固定的颈动脉鞘，因此穿刺针的路径就避开了内脏间隙内的气管、食管、甲状腺及喉返神经等器官结构和动脉鞘中的颈总动脉，穿刺过程中穿刺针安全贯穿颈动脉鞘前后筋膜和椎前筋膜进入椎前间隙，就表示穿刺成功，如图4、5、8、9、10、11所示。
（4）SGB穿刺过程中由于各种原因穿刺针的进针深度不同可以分别进入不同的筋膜间隙内，注入碘海醇后透视会显示不同的影像表现，可借以判定和显示穿刺路径。①由于颈动脉鞘后筋膜（翼筋膜）质地厚韧[10、11]，所以穿刺针经过时可以会有触及骨质的感觉，误导术者以为穿刺针针尖抵达椎前间隙触及骨质，其实穿刺针针尖只是位于颈动脉鞘内，位于穿刺的路径上，如图1、2所示；重新穿刺后穿刺针针尖进入椎前间隙，见穿刺针贯穿颈动脉鞘，如图4、5所示。②危险间隙是个潜在间隙[9]，位于颈动脉鞘和椎前间隙之间，有时穿刺针会完全留滞在危险间隙，穿刺针虽然贯穿了颈动脉鞘，但仍位于穿刺路径上，如图6、7所示；略进针，针尖进入椎前间隙，注入碘海醇后透视见危险间隙和椎前间隙显影，侧位呈前后关系，如图8、9所示。③椎前间隙是穿刺目的地，穿刺针进入椎前间隙注射碘海醇后透视，有些患者会见到部分造影剂通过穿刺通道返流，如图10、11所示，透视下见少量造影剂进入危险间隙。注射阻滞药物后立即行下颈部及上部胸椎螺旋CT扫描，如图12所示，在颈6椎体水平见椎前间隙碘海醇滞留和“肿胀”推挤危险间隙略向前移位，表明穿刺针进入椎前间隙，穿刺成功；危险间隙内见碘海醇高密度影，证实透视所见的返流。左颈动脉鞘内侧壁下见少量碘海醇影，提示有碘海醇和阻滞药物返流入动脉鞘；危险间隙和颈动脉鞘见返流的碘海醇高密度影，证实危险间隙和颈动脉鞘在穿刺路径上。
总结透视导引下SGB穿刺中出现的影像学表现表明穿刺路径要经过颈动脉鞘、危险间隙等颈部筋膜间隙和结构。所以，SGB穿刺中没有重复颈部外科手术的颈动脉鞘和内脏间隙之间入路，而是要将内脏间隙向对侧推离正常位置，拉伸颈动脉鞘前壁，压扁铺展颈动脉鞘，穿刺针贯穿颈动脉鞘和危险间隙作为穿刺路径。因此，SGB前入路法穿刺路径是皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、颈动脉鞘前筋膜（被拉伸）、颈动脉鞘后筋膜（翼筋膜）、椎前筋膜到达椎前间隙。前入路SGB穿刺针不会进入或经过内脏间隙。
3.SGB术中导致声音嘶哑原因分析
（1）本组1例女性患者出现声音嘶哑持续约1个小时并且没有出现霍纳征患者，伴胸腹部疼痛，胃部烧灼感，心电图检查示窦性心律，偶发性室性早搏。术后分析患者出现并发症原因为操作医生经验欠缺，穿刺时有触及骨质的感觉,注入碘海醇后正侧位透视分析针尖位置，误认为穿刺针已经到达椎前间隙，其实针尖位于颈动脉鞘内，误注阻滞药物进入颈动脉鞘，导致迷走神经阻滞出现声音嘶哑，见图13、14。
图13、14碘海醇位于颈动脉鞘内，松开定位压迫手指，针尖外移，针尾向内侧移位，这是由于穿刺针以颈部皮肤为支撑点随颈动脉鞘前筋膜外移复位而转动的结果，表明穿刺针针尖位置过浅，没有固定于颈动脉鞘后筋膜，完全位于颈动脉鞘内。
（2）穿刺针针尖进入椎前间隙，注射碘海醇后正侧位透视证实针尖位置是透视导引SGB操作保证穿刺质量的有效措施，术中发现穿刺针针尖位置正确但碘海醇有不同程度返流入危险间隙，占总穿刺人数8.4%（25/）左右。术中注射碘海醇量约1.0ml左右，可以判断出针尖所处位置的筋膜间隙形态即可。注射约1.0ml碘海醇就出现约8.4%左右的返流，如果注射7～10ml阻滞药物，发生返流的程度和数量都是会增大。图10、11示1例女性患者穿刺定位时见危险间隙少量碘海醇返流，注射阻滞药物后约5分钟出现明显霍纳征，伴有短暂声音嘶哑，立即行颈部螺旋CT扫描，如图12所示，危险间隙内见碘海醇高密度影，证实透视所见的返流。左颈动脉鞘内侧壁下见少量碘海醇影，提示有碘海醇和阻滞药物反流入动脉鞘内。证实导致声音嘶哑的原因是阻滞药物返流入颈动脉鞘，药物阻滞了鞘内走行的迷走神经所致。
（3）1例男性患者右侧穿刺4次，其中3次出现短暂声音嘶哑，分析患者在右侧第1次穿刺时过度紧张连续多次吞咽动作，判断穿刺针针尖在组织内明显移动部分撕裂了颈动脉鞘后筋膜和（或）椎前筋膜，注射药物时随着椎前间隙内压力增高，药物通过穿刺通道或（和）颈动脉鞘后筋膜及椎前筋膜损伤处返流所致。其他几例患者也是发生在多次穿刺后，发生短暂声音嘶哑，一般合并有前期穿刺时紧张吞咽动作，这种现象和刘小立报道的相符[3]。
因此，分析SGB中导致声音嘶哑的原因是：①穿刺针不到位，穿刺针没有到达椎前间隙，而是位于颈动脉鞘内，误注阻滞药物阻滞了鞘内的迷走神经；②穿刺针针尖位于椎前间隙，阻滞药物通过穿刺道或椎前筋膜和(或)翼筋膜可能的损伤处返流导致阻滞药物误入颈动脉鞘，进而阻滞鞘内走行的迷走神经，这种情况所致声音嘶哑多短暂轻微。
4.预防声音嘶哑的主要措施：
（1）穿刺定位准确，透视下定位颈6（或7）横突根部，纵向为上下椎体钩突连线，垂直进针（颈7进针与身体矢状平面成角10～15o）；判断碘海醇分布影像正确，准确识别碘海醇在椎前间隙、危险间隙及颈动脉鞘分布影像。
（2）如果穿刺针如图1、2所示，穿刺针完全位于颈动脉鞘内，需要重新扪及颈总动脉，要感觉到颈总动脉位于手指的外下方搏动再进针，否则极易穿入颈总动脉。有突破感和触及骨面感表明进针到位，注射造影剂后透视确定针尖位置；当然，这种情况最好拔针重新穿刺。
（3）如果穿刺针如图6、7所示，穿刺针位于危险间隙内，略进针2～3mm，即可进入椎前间隙，再注射碘海醇后透视确定针尖位置。
（4）手术过程中患者有紧张吞咽动作，针尖会明显移动，割伤组织和筋膜。要注意稳定患者紧张情绪，详细讲解注意事项，让患者做好配合。轻微张口会减少吞咽动作。
（5）多次反复穿刺也会在颈动脉鞘后筋膜及椎前筋膜形成损伤通道，可减少穿刺次数或选择不同椎体穿刺；穿刺时尽量避免针尖左右移动，减少组织损伤。熟练穿刺操作，减少操作失误。当然短暂的声音嘶哑没有太大影响，也可不必过分担心。
总之，本组病例结合影像表现和临床表现分析认为SGB术中穿刺针的路径由浅入深为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、颈动脉鞘前筋膜、颈动脉鞘后筋膜（翼筋膜）、椎前筋膜。SGB术中导致声音嘶哑的原因是由于阻滞药物误入颈动脉鞘导致迷走神经被阻滞，在盲穿法和透视导引下前入路穿刺方法中，穿刺定位时内脏间隙被完全推挤开，不在穿刺路径区，所以走行于内脏间隙中的喉返神经不会被阻滞。
参考文献
[1]卢光，易晓斌，陶蔚，等.星状神经节阻滞技术的临床应用.中国疼痛医学杂志，,21（1）；56～60.
[2]赵森明，程艳欣.星状神经节阻滞应注意的几个问题.实用疼痛学杂志，,10（5）；～.
[3]刘小立主编.星状神经节阻滞疗法.第一版.郑州：河南科学技术出版社，；65～68.
[4]卢光，陶蔚，朱宏伟，等.星状神经节阻滞治疗慢性疼痛的临床体会.中国疼痛医学杂志，,20（6）；～.
[5]刘波涛，苗羽，马迎存，等.盲法星状神经节阻滞的学习曲线.中国疼痛医学杂志，,20（9）；～.
[6]贾亮，陈卫军，陆海，等.星状神经节阻滞的应用解剖.第三军医大学学报，,26（13）；～.
[7]顾红林，张烽，金国华.颈前外侧入路的应用解剖学研究.中国临床解剖学杂志，，29（1）；17～20.
[8]SouthwickWO,RobinsonRA.Surgicalapproachestothevertebralbodiesinthecervicalandlumbarregion(J).JBoneJointSurg(Am),,39(3):～.
[9]李七渝，张绍祥，刘正津，等.颈深筋膜的薄层断面解剖研究.第三军医大学学报，,25（3）；～.
[10]单建林，姜恒，李放，等.颈动脉鞘和椎前筋膜的解剖关系及在颈椎前路手术中的意义.中国脊柱脊髓杂志，,15（8）；～.
[11]聂政，单建林，姜恒.对颈动脉鞘解剖的再认识及其意义.中国临床解剖学杂志，，33（5）；～.
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