甲状腺结节是外科临床常见疾病之一，一般人群甲状腺结节触诊检出率约4%，高频超声检出率高达20%～50%，药物治疗无明显效果，外科手术切除是常规治疗方法。甲状腺次全切除术术后残余部分复发率高，并且导致甲状腺功能不同程度减退；全部切除则需终身口服左甲状腺素片。由于部位特殊，患者再次手术时身体和心理均难以接受，超声引导下射频消融技术(radiofrequencyablation，RFA)应用于治疗原发性结节性甲状腺肿已经取得满意疗效。而超声引导下微波消融(microwaveablation，MWA)相对于RFA而言，生成的热损伤均不存在组织类型依赖性且单次损毁范围较大，产热效应率较射频高，已经成为肿瘤局部治疗的新途径。本研究回顾性分析我科,09~,06收治的75例甲状腺结节术后复发的患者资料，探讨超声引导下MWA治疗甲状腺术后复发结节的临床意义。
资料与方法研究对象
本组甲状腺结节术后复发的患者75例，男18例，女57例；年龄19～72岁，平均37岁。主诉甲状腺部分切除术后颈部肿块52例，颈部异物感及不适12例，无任何不适11例。病史1～37年；结节大小2.2～7.6cm，平均3.5cm。其中甲状腺多发结节72例，3例单发结节；实性52例，囊实性16例，囊性7例。术前或术中结节穿刺病理诊断全部为结节性甲状腺肿。
手术方法
患者仰卧、头部后伸位，术前先行超声探查，了解病灶的部位、血供情况及范围，选择合适的消融针，以便于穿刺点及穿刺途径定位。常规消毒铺巾，1%利多卡因做皮肤、针道及残余甲状腺组织周围浸润麻醉，甲状腺结节位于甲状腺背侧或近气管旁沟者，于气管旁加注局部麻醉药物或生理盐水，使甲状腺与气管软骨、食管、喉返神经形成隔离带，以防止热损伤。结节先行穿刺活检，合并有结节囊性变者先行穿刺抽液，经穿刺点穿刺将微波消融针置入结节的中心部位开启微波，应用能量为25～35W。术中持续超声监测直至汽化范围完全覆盖结节，并观察病变区域血流全部消失为止。巨大结节则调整穿刺针方向选择多点多面消融，直到整个结节全部汽化，经彩色多普勒超声检查结节无血流供应为止。术后局部压迫止血30min，根据结节大小局部冷敷6～8h以减轻术后水肿。术中临时应用抗生素1次。术后不常规使用抗生素和止血药物。
疗效判定
采用门诊随访，分别在术后3、6个月行彩色多普勒超声检查和甲状腺功能测定，疗效判定参照RFA治疗肿瘤的标准㈣：在超声探及血流完全消失下进行，结节完全消失为治愈；结节体积缩小≥50%为显效；结节体积缩小25～50%为好转。
治疗结果75例患者手术均成功，无中转开放手术病例和术后出血病例。其中7例双侧复发结节直径6cm，5例双侧复发结节分两次手术，2例一次消融治疗；术中部分患者有轻微不适，包括局部疼痛如牙痛、耳痛，但皆可耐受，术后立即消失；12例患者因情绪紧张引起术中血压升高，给予静脉推注尼卡地平血压平稳后完成手术；部分患者因手术时间长导致颈肩部不适，给予局部理疗后得以缓解；5例出现暂时性声嘶，均在术后1～3周恢复；2例出现饮水呛咳，术后3～5d恢复正常。无发热及感染病例。术后3、6个月复查，全部患者甲状腺结节内血流消失，结节有不同程度的缩小，血清游离甲状腺素、促甲状腺激素无明显改变(表1)。
讨论甲状腺结节是外科临床常见疾病，辐射、放疗及碘的摄入量是主要原因，严重者可引起恶变，恶变率约为10%。甲状腺切除是甲状腺结节治疗的“标准术式”，颈部会留下6～8cm手术瘢痕，且存在喉返神经损伤的可能。经腋窝或胸骨前入路的腹腔镜甲状腺手术的开展，避免了颈部手术瘢痕的裸露，但皮下隧道的建立引起的损伤也不能忽视。而且甲状腺结节术后结节复发率高，甲状腺次全切除残余腺体会导致不同程度的甲状腺功能减退；全部切除则需终身口服左甲状腺素片。再次手术由于部位特殊患者一般很难接受。一般外科医师均谨慎选择再次手术治疗。
MWA类似于RFA也是一种肿瘤热疗方法，基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，由电极发出微波使周围组织中的水分子振荡撞击摩擦发热，将肿瘤区加热至治疗温度范围内并维持一定时问就可杀灭肿瘤细胞。目前国内外均开始应用RFA治疗原发性甲状腺良性结节，而国内相关报道MWA消融治疗甲状腺复发结节较少。临床研究证实：组织经消融处理后一般经历无菌性炎症期、坏死组织纤维化期和纤维组织吸收期，最后通过自身组织大部分或完全被吸收。本研究发现，术后早期患者复发的甲状腺结节微波消融后体积缩小明显，3个月时体积萎缩3O%～50%，以后结节体积缩小速度减慢，囊性复发结节缩小程度优于实性结节，这与结节大小、微波作用时间、微波功率及组织碳化程度有关。微波消融对残余甲状腺腺体功能无明显影响，与术前比较血清学甲状腺功能测定无明显改变。
复发的甲状腺结节患者，由于术后解剖改变，复发的结节局部可能与神经黏连，或将喉返神经推挤移位而偏离常规解剖位置，理论上甲状腺内后方的复发结节术中神经损伤发病率更高。我们体会：实施消融治疗时应根据结节大小，以小功率(20W)、短时间(不超过s)、多点多平面消融治疗为宜；改变功率不应超35w，单点作用时间不超过40S，对贴近上述“危险地区”及气管和大血管的结节注射生理盐水做成“液体隔离带”，以避免热传导导致的损伤。术后即刻声嘶者，多为利多卡因短暂麻痹所致，可不予处理。术中出现失声一般与喉返神经损伤有关，必须停止手术，必要时备气管插管设备防止窒息发生。术后数小时出现的声嘶多考虑隔离带宽度不够，热能透过甲状腺被膜导致神经不同程度损伤，让患者尽量使用手势和书写等方法沟通，减少声带负荷，使用泼尼松、草木犀流浸液片等减轻组织水肿，也可以使用神经生长因子配合治疗。本组5例发生喉返神经损伤，1～3周自行恢复。未有既往文献所报道的气管软骨坏死病例的发生。
复发的实性肿物或囊性肿物体积多较大，因局部粘连等原因行开放手术难度大。MWA治疗优势明显且较无水乙醇注射方法效果更优，常规抽吸囊液，黏稠囊液可以生理盐水稀释抽出或直接微波射频加热囊液，加热的囊液可将热传导给周边囊壁使之变性坏死而达到治疗目的，避免了注射无水乙醇因局部囊内压过高而造成乙醇沿针道外溢产生较明显的烧灼感或胀痛感，或损伤周围正常组织等并发症；也不会出现囊内液混入气泡或囊液黏稠囊壁损坏不全导致的失败发生。
甲状腺结节术后复发率高，术后复发的甲状腺结节在彩色多普勒实时精确定位下行MWA治疗，最大限度地减少了对机体的创伤，受术后组织黏连影响小，并发症较常规开放手术亦明显减少，治疗时间短，短期疗效明显等。由于本组病例较少，观察时间较短，长期疗效还需大样本、多中心进一步验证。随着手术操作进一步规范和优化，MWA可能将成为甲状腺肿物术后复发治疗的首选方式，尤其对于开放手术禁忌及担心开放手术的瘢痕影响颈部美观的患者。
文献引自:刘玉辉,王文玲,王毅等.超声引导下经皮微波消融甲状腺术后复发结节的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,29（7）:-
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