经验分享之喉梗阻病人人工气道紧急建立

今天说说喉梗阻病人紧急建立人工气道的一点经验。

之所以说这个话题，是因为在很多情况下，其他学科遇到这些病人，往往都会推给我们做气管插管，假设我们此时不能及时作出正确的判断和处置，很可能成为其他学科的垫背人。

甚至耳鼻喉科为主处理的事也很可能先推给我们，医院的耳鼻喉，尤其是气管切医院的耳鼻喉医师，常常说麻醉科先插上管子，我们才能切开，这时候你是先插管，还是直接要求耳鼻喉先切开呢？

他们很可能会说插上管子就安全了，其实这是一个巨大的陷阱，搞不好自己就陷进去，插管过程中病人就死了。然后耳鼻喉说你看我们什么处理也没做，没有我们的事了。一切都是麻醉科的错。这种怪事依然在每天上演着。

1、那些病人可能需要我们？包括急性喉炎、喉头水肿、声带麻痹、气管上端异物、咽腔出血、气管断裂、喉或气管上端肿瘤等。

举一个例子：女性老年人，甲状腺癌术后癌症复发，喉腔和气管上端癌肿，梗阻气道，严重窒息性呼吸困难，三凹证，端坐位，血氧饱和度吸氧维持在50%，意识模糊。

CT证实肿瘤位置在3气管环水平之上，颈部尚能摸到气管环间隙。耳鼻喉要求我们先插管，怎么办？显然是不能插管的，第一肿瘤阻挡不可能顺利插进去，而来肿瘤一旦碎裂进入深部气道必然死亡。耳鼻喉必须直接切开，但是他们不愿意切，病人在死亡线上挣扎等待着。你怎么办？

2、有哪些措施可以缓解或者解决问题？此时第一选择毫无疑问是气管切开，但是常规的外科手术方法有一定困难，比如颈部原来切口的疤痕，解剖学位置改变，肿瘤的脱落风险等。可行的或许只有一个，就是经低位气管环穿刺扩张法插管。或者至少先经此插一根细的管子缓解缺氧和二氧化碳潴留等问题，先救命再说此后的治疗。

3、如何做？目前扩张技术气管切开已经成为危重病的常规技术，但是耳鼻喉好像对此不屑，加入你的危重病科很差，麻醉科可能就是救人的最后一道防线。麻醉医师能否学会这种技术，麻醉科能不能做这种操作，学会应该有一个说法，医院都是一个很敏感但很重要的问题。

我的病人是这样处理的：首先给外科医师沟通，是否请耳鼻喉来切开，耳鼻喉来后说自己没有能力在此处切开（我们的耳鼻喉应该是比较强大的），外科说那就只有等死了。麻醉科说能否采用扩张技术先插管救命，危重病科医师来后说这种病人他们不敢做。

在很短时间内，先用面罩尽力吸氧改善缺氧状态，加压呼吸可以进去一点气，氧合稍有改善，病人意识逐渐清晰。再次与家属沟通，说明情况，家属十分理解医师的态度，表示只要解决生命的问题，结果如何都可以接受，即使是插管中死亡也没有意见。

通过面罩吸氧病人意识清楚后，手术床头抬高到60度，病人背靠床面头后仰，一人负责吸氧观察病人。局部触摸清楚气管环间隙，局部麻醉下切开2cm切口，专用套管针穿刺，进入气管间隙后抽出气体证实位置无误，导引插入引导钢丝。

扩张钳扩大切口，病人剧烈咳嗽喷出一些痰，呼吸迅疾好转，立即插管进入气管。吸引出大量痰液，此时病人意识再次丧失，血压下降，表明因二氧化碳迅速排出导致休克。迅疾吧病人放平，给升压药输液等调整。

几分钟后循环稳定，氧饱和度95%，血气检查接近正常，意识清晰，缝合切口和管子固定，观察30分钟后转回外科治疗。据后来外科医师说病人带管子活了几个月之后死亡，家属很感激，其实家属也不知道是麻醉科救了她的命。

编辑:陈松