临床推理72岁男性，夜间呼吸困难

作者：JoséRafaelP.Zuzuárregui,AnandShah,Marie-HeleneSaint-Hilaire（波士顿大学医学院）

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简要现病史：72岁男性，由于气短5天收住院。患者最初由于明显呼吸困难就诊于急诊科。住院后第一天，患者出现喉喘鸣、呼吸急促、缺氧，需要使用双水平正压通气（无创通气）。由于新发喉喘鸣，请耳鼻喉科会诊，直接纤维喉镜检查发现患者清醒时声带功能正常，但在睡眠时双侧声带外展麻痹。

简要既往史：患者在此前3年有进行性吞咽困难、共济失调、运动迟缓，此外还有便秘、勃起功能障碍、体位性低血压。有意义的临床病史包括高血压、糖尿病、心脏衰竭、左额叶和小脑卒中。

体格检查：右侧鼻唇沟变浅，表情缺乏，发音过弱，重度痉挛性构音障碍。此外患者还有右上肢强直，活动加重，以及双侧运动迟缓，右侧三头肌轻度乏力。感觉检查显示脚踝振动觉减弱。牵张反射上肢为21，下肢为31，双侧交叉内收，左跟腱为21，右跟腱有持续性阵挛。左侧和上右侧的足底反应下降。双上肢动作性震颤、辨距不良。

问题：

1.鉴别诊断是什么？

2.根据上述症状，病变最可能的解剖定位是？

对于双侧声带麻痹的患者，鉴别诊断的范围很广。

非神经系统病变包括但不限于创伤、肿瘤、继发于哮喘或胃食管反流病的喉痉挛和上呼吸道感染引起的炎症。神经学病因则包括缺血性或脱髓鞘性事件，以及肉毒杆菌中毒。吉兰-巴雷综合征以及重症肌无力同样可能导致在急性亚急性环境中的喉喘鸣表现。喘鸣的慢性神经学病因包括肌萎缩侧索硬化症（ALS）和运动神经元疾病的其它原因，以及脊髓小脑性共济失调3型（SCA）和多系统萎缩症（MSA）。

在本例中，首要步骤是确定神经系统主诉的传导束，然后对功能障碍进行定位。

声带由运动神经纤维控制，从初级运动皮层沿着皮质脊髓束和突触到双侧疑核。神经纤维然后从同侧髓质发出，与迷走神经伴行。接着，神经纤维沿着颈段颈动脉及其分支走行，在主动脉弓水平汇入喉返神经。这些神经支配同侧环杓后肌，控制声带外展。喉喘鸣的发作可能由于这一通路上任何一个部位的损伤导致。

运动迟缓和强直同时存在可能由基底神经节直接途径的功能障碍引起。兴奋性皮质传入到壳核和尾状核，抑制纤维传递到苍白球和黑质网状部。抑制纤维然后传到丘脑腹前和腹外侧核，这里兴奋性纤维传递到皮质运动区。该途径的破坏导致运动功能减退，常见于神经变性疾病，其症状为隐袭性发作。

共济失调定位于小脑脑叶或齿状核的输出通路。神经纤维通过小脑上脚发出，在中脑水平交叉，到达对侧红核。这些突触位于对侧丘脑腹外侧核，然后投射到对侧皮层以调节运动系统。临床上，该途径的破坏会出现患侧共济失调。

本病例的仅在睡眠时出现双侧声带麻痹十分独特，这表示患者并非是诸如缺血、脱髓鞘、毒物暴露这些急性病程，这将导致声带的永久损伤。亚急性及慢性的病程同样可能导致声带永久功能障碍。然而，鉴于症状表现多样，以及这些症状的定位，考虑患者为弥漫性神经系统变性疾病。

在急性期，应当及时对患者进行头部及颈部影像学检查，以评估大脑半球、脑干、颈髓和颈部软组织的病变。MRI是首选的检查，它可以突出显示中枢神经系统急性损伤，评估软组织结构。同时，对于各种神经退行性疾病，检查结果可以用于与前片进行对比。

鉴于一些危及生命的神经系统疾病可引起声带麻痹，电生理评估也应尽快纳入考虑。肌电图和神经传导研究对ALS、肉毒杆菌中毒、吉兰巴雷综合征和重症肌无力的评估可能有用。

此后患者进行了头部MRI扫描，以下是患者的本次及5年前MRI检查结果。

图A：年，矢状位T1WI

图B：年，矢状位T1WI

图C：年，轴位T2WI

问题：

如何解读患者的影像学检查结果？

影像分析：

图A：患者脑桥未见明显异常，小脑可见轻度萎缩。

图B：患者小脑萎缩出现进展，并且出现新发的橄榄核和脑桥萎缩。

图C：轴位T2WI显示高信号线状影穿过脑桥中部，即“十字面包”征。

典型“十字面包”征（非本例患者）。图片来自radiopaedia.org

十字面包是西方国家复活节的时令美食

患者进行了脑部MRI扫描，未发现肿瘤、出血或缺血性病灶的证据。然而，对比前片可发现患者存在进展性的小脑和脑桥萎缩（见图A、B）。此外患者进行了颈部MRI检查，显示颈椎病改变，未见肿瘤征象。

基于MRI检查，可以排除肿瘤和脑卒中。患者存在进展性脑萎缩，这证实了神经退行性疾病的推测。特别是，患者小脑的显著萎缩可以见于一系列疾病，包括但不限于脊髓小脑变性（SCA）和多系统萎缩（MSA）小脑亚型（MSA-C）。然而，除此之外患者还有橄榄核的明显萎缩，以及脑桥-小脑纤维穿过脑桥的“十字面包”征（见图B、C），这些表现均提示MSA-C的诊断。

讨论：

MSA是一种成年时期发病的神经退行性α-突触核蛋白病，以帕金森样表现、小脑萎缩、小脑性共济失调、锥体束征和植物神经功能紊乱为主要特征。疑诊为MSA基于临床上的帕金森样证据（MSA-P），或小脑性证据（MSA-C），存在至少一种植物神经功能障碍，包括排尿功能障碍、勃起功能障碍及立位晕厥。另外，皮质脊髓束受累及喘鸣，以及对左旋多巴反应不佳可以出现在MSA的任何亚型中。MSA-P亚型中存在小脑性共济失调，或MSA-C亚型中出现帕金森样症状，则进一步提示该诊断。

可能的MSA诊断定义为存在尿失禁或立位晕厥，并且左旋多巴反应不佳的帕金森样症状或小脑性综合征。在一项包括名MSA患者的综述中，59%的患者以帕金森样运动症状为首发表现，29%患者则为共济失调。

明确MSA的诊断只能通过病理组织学检查，以及依赖于帕金森或小脑亚型的发现。在严重帕金森样表现的患者中，可以发现黑质及壳核的变性，同时在小脑功能障碍严重的患者中可见到橄榄及小脑浦肯野细胞萎缩。植物神经功能紊乱的患者中可见到中间带细胞索变性以及Onuf核萎缩。未进行活检时，进展性帕金森样症状及共济失调，伴有喉喘鸣的临床表现，以及MRI发现橄榄脑桥小脑的萎缩，高度提示MSA-C的诊断。

对于喉喘鸣的识别可以将MSA于其他神经退行性疾病相鉴别，包括帕金森病，ALS，SCA，以及进行性核上性麻痹。MSA患者的喉喘鸣被认为是由于疑核变性引起的，这将导致环杓后肌的萎缩。选择性喉外展无力导致了喘鸣。虽然环杓后肌萎缩已经在组织病理学检查中被证实，在疑核相应的变化并不明确。

一项研究表明，有4%的患者以喉喘鸣为首发症状。另一项研究显示，42%的MSA患者被诊断为声带功能障碍。总体而言，MSA患者中有13%～19%的患者存在喉喘鸣，并且当使用多导睡眠监测研究时，存在潜在的更高比例，且常常与病情严重和高比率死亡相重合,这一点强调了早期识别MSA的重要性。气管切开或无创通气治疗可使死亡率显著改善。

在我们的病例中，患者被转诊进行多导睡眠图检查，并且开了一台持续气道正压通气（CPAP）机。在3个月的随访中，患者的夜间喘鸣显著减少。

MSA的临床表现可以出现多种变化，并且很容易和其他神经退行性疾病混淆。然而，在帕金森样症状的背景下识别喘鸣可以协助MSA的诊断。对这种疾病的早期识别可使患者得到气管切开或CPAP的早期治疗。

医脉通编译自：Zuzuárregui,J.R.P.,Shah,A.,Saint-Hilaire,M.H.().ClinicalReasoning:A72-year-oldmanwithnocturnalstridor.Neurology,85(18),e-e.

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