中国晚期原发性肺癌诊治专家共识2016

中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（年版）

中国肺癌杂志年1月第19卷第1期

石远凯孙燕于金明丁翠敏王子平王长利王东王存德王征王孟昭

支修益卢铀冯继锋刘云鹏刘晓晴刘巍伍钢李小梅李凯李恩孝

李薇陈公琰陈正堂余萍吴宁吴密璐肖文华张力张沂平张树才

杨树军宋霞林冬梅罗荣城单莉周彩存周宗玫赵琼胡成平胡毅

郭其森常建华黄诚曾瑄韩宝惠韩晓红郏博韩颖黄昱

作者单位：

北京，中国医学科学院北医院，抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室（石远凯，孙燕，韩晓红，郏博，韩颖，黄昱）；

济南，医院（于金明，郭其森）；

石家庄，医院（丁翠敏）；

北京，医院（王子平，刘巍，林冬梅）；

天津，医院（王长利，李凯）；

重庆，医院（王东）；

昆明，医院（王存德）；

北京，医院（王征）；

北京，医院（王孟昭，张力，曾瑄）；

北京，医院（支修益）；

成都，医院（卢铀）；

南京，医院（冯继锋）；

沈阳，中国医院（刘云鹏）；

北京，中国人民解放军第医院（刘晓晴）；

武汉，医院肿（伍钢）；

北京，医院（李小梅，胡毅）；

西安，西安医院（李恩孝）；

长春，医院（李薇）；

哈尔滨，哈尔滨医院（陈公琰）；

重庆，医院（陈正堂）；

成都，医院（余萍）；

北京，中国医学科学院北医院（吴宁，周宗玫）；

西宁，医院（吴密璐）；

北京，医院医院（肖文华）；

杭州，医院（张沂平）；

北京，首都医科医院（张树才）；

郑州，医院（杨树军）；

太原，医院（宋霞）；

广州，医院（罗荣城）；

乌鲁木齐，医院（单莉）；

上海，同济大医院（周彩存）；

杭州，医院（赵琼）；

长沙，医院（胡成平）；

上海，医院（常建华）；

福州，医院（黄诚）；

上海，上海医院（韩宝惠）

（通讯作者：石远凯，E-mail:syuankai

一、概述

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心年发布的数据显示，年-年我国肺癌5年患病率是.2（1/10万）。其中男性84.6（1/10万），居恶性肿瘤第2位。女性45.6（1/10万），居恶性肿瘤第4位[1]。国际肺癌研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC）年制定了第八版肺癌肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis,TNM）分期。

美国医疗保险监督、流行病学和最终结果（Surveillance,Epidemiology,andEndResults,SEER）数据库显示，在初诊时57%的肺癌患者已经发生了远处转移[2]，所以晚期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，与此同时，近年来肺癌的分子遗传学研究取得了显著进展，基于遗传特征的分子分型使晚期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代。正是在这样的背景下，年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）发表了肺肿瘤组织学的新分类[3]。与年分类相比，其中一项最主要的变化就是在晚期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。

国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会制定了《中国原发性肺癌诊疗规范（年版）》[4]，但是近些年晚期肺癌的治疗进展迅速，治疗选择显著增多，为进一步提高我国晚期肺癌的诊疗水平，改善晚期肺癌患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，结合近年来肺癌病理、分子遗传学及诊断和治疗的最新研究成果，制定了《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（年版）》。

二、临床表现

晚期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热、气促等症状。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征（superiorvenacavalobstructionsyndrome）、霍纳氏综合征（Hornersyndrome）、胸腔积液及心包积液等。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndromes），包括库欣综合征（Cushingsyndrome）、抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）、高钙血症、类癌综合征（carcinoidsyndrome）及继发增殖性骨关节病等。

三、体格检查

部分晚期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎和共济失调等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。出现皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移。

四、辅助检查

(一)、实验室检查

1、一般检查

患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能和病毒指标等实验室检查，以了解患者的一般状况及是否适于采取相应的治疗措施。进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行凝血功能检测。

2、肿瘤标志物（tumormarkers,TMs）肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）、糖类抗原（carbohydrateantigen,CA）、糖类抗原（carbohydrateantigen,CA）、细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment,CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen,SCCA）等，小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体（progastrin-releasingpeptide,ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE）、肌酸激酶BB（creatinekinaseBBisoenzyme,CK-BB）以及嗜铬蛋白A（CgA）等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。

3、血清表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）基因突变检测与肿瘤组织相比，循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）中EGFR基因突变检测具有高度特异性（IPASS、IFUM和IGNITE研究[5-7]中的特异性分别为%、99.8%和97.2%），但敏感度相对较低（分别为43.1%、65.7%和49.6%）；这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检测方法差异等相关。欧洲药品管理局年9月25日批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）患者。中国食品与药品监督管理局（ChineseFoodandDrugAdministration,CFDA）于年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以尽可能明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors,TKIs）治疗的补充手段。

（二）、影像学检查

肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、计算机断层扫描（







































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