本文原载于《中华外科杂志》年第3期
近年来甲状腺癌发病率呈显著升高趋势。在美国，甲状腺癌已居女性恶性肿瘤的第5位[1]。年北京地区甲状腺癌发病率已经由年的3.19/十万升高到年的15.74/十万，其中男性发病率为6.99/十万，女性则为24.58/十万；甲状腺癌发病率在女性恶性肿瘤中的排名中已经由年的第14位升至第4位；其中，甲状腺乳头状癌的构成比例由年的51.55%升至年的87.63%，滤泡状癌的构成比例则由5.15%降至1.69%[2]。从全国角度看，甲状腺癌发病率及死亡率城镇高于农村，女性发病率高于男性，年全国甲状腺癌发病率为4.12/十万，男女比例为1∶3.2，城镇发病率为农村的1.85倍[3]。年，国家卫生部统计报告显示甲状腺癌发病率已经上升至女性恶性肿瘤第3位。关于全球范围内甲状腺癌发病率快速增长的原因，主要有两种观点。一种观点认为新的检查技术手段和设备的出现，以及穿刺技术的发展、手术方式的改变等都是甲状腺癌发病率升高的主要原因。超声检查辅助传统触诊能发现最大径更小的肿瘤，运用超声造影和弹性成像技术可以提高恶性结节的检出率。20世纪90年代出现的超声辅助细针穿刺细胞学检查能在细胞水平上鉴别结节的良恶性，一些无症状的微小癌能够被早期发现。另一种观点认为，由于在相同检查条件下，连续多年观察显示甲状腺癌发病率呈现增高趋势，因此确实有某种原因在促使甲状腺癌发病率升高。
外科手术是治疗甲状腺癌的主要手段。甲状腺癌发病率的增加直接导致了甲状腺癌手术量的增加。美国年行甲状腺部分切除或甲状腺全切除手术共例，年已超过例。目前，国内甲状腺癌治疗水平仍参差不齐，40%以上的甲状腺癌诊治未达到规范化，医院手术方式混乱，并发症发生率较高，和国际标准相差甚远[4]。不规范的甲状腺癌治疗手术方式包括甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术等。术中操作不规范、解剖层次不清晰、大功率手术器械使用的不谨慎都会导致并发症发生率的升高。为了不损伤喉返神经和甲状旁腺，部分外科医生会选择缩小手术切除范围以降低并发症发生率。不规范的手术方式除了会导致术中并发症发生率升高外还会导致复发率升高以致二次或再次手术率升高[5]。前次手术方式的不规范，会导致术区甲状腺或淋巴组织残留，术后一旦出现复发，再次手术中损伤喉返神经和甲状旁腺概率将大大增加。而且前次手术后术区粘连或组织移位会增加喉返神经和甲状旁腺寻找定位的难度，不暴露喉返神经和甲状旁腺的盲目操作势必会导致并发症发生率的升高。为规范我国甲状腺癌的治疗，年中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会和中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国外有关甲状腺癌的诊治指南，结合中国实际共同撰写发表了中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]。此版指南明确指出分化型甲状腺癌手术选择性应用甲状腺全/近全切除术或甲状腺腺叶切除术加峡部切除术，同时在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。
虽然甲状腺切除术的安全性已经稳步提升，但是只要手术存在，并发症就不可避免，无论外科医师怎么努力，仍然会出现一些无法预料且不愿发生的不良后果。外科医师必须重视手术并发症的预防，尤其是甲状腺全切除术中喉返神经和甲状旁腺损伤的预防。目前，甲状腺癌的手术方式主要为2种：甲状腺全切除术和甲状腺一侧腺叶切除术加峡部切除术，两种方式均各具优缺点。随着甲状腺手术技术提高，甲状腺手术后出血、感染等并发症已得到较好的预防和控制，手术并发症的焦点主要集中在神经和甲状旁腺损伤。
甲状腺全切除术是治疗甲状腺癌的重要术式，与甲状腺一侧腺叶切除术加峡部切除术相比手术更加彻底，但该术式会增加喉上神经、喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。一侧喉返神经损伤尚可以通过对侧声带运动弥补发声问题，双侧喉返神经损伤则会出现呼吸困难、窒息等危及生命的情况，需紧急进行气管切开。甲状旁腺是人体已知的最后一个被发现的器官，虽然体积不大，但却肩负着调节人体钙磷代谢的重任。正由于甲状旁腺体积小，紧邻甲状腺，且颜色又与正常脂肪组织近似，在甲状腺全切除手术中极易受到损伤。如果一侧甲状旁腺损伤，术后可能出现暂时性甲状旁腺素和血清钙水平降低，可以通过静脉滴注或口服钙剂缓解症状，待对侧甲状旁腺增生后，甲状旁腺素和血清钙通常可恢复至正常水平。如果双侧甲状旁腺均出现损伤，则会导致永久性甲状旁腺功能低下，需要长期口服钙剂治疗，严重者需长期静脉输注钙剂。不论是喉返神经损伤还是甲状旁腺损伤都会给患者的心理和生活带来严重影响，尤其是甲状腺全切除术有可能出现双侧喉返神经和双侧甲状旁腺损伤，需要外科医师高度重视。因此，甲状腺全切除手术虽然是治疗甲状腺癌的重要术式之一，但需要严格掌握手术适应证，术者也必须经过严格的甲状腺手术培训，以降低或避免手术并发症的发生。
保护喉返神经应熟知喉返神经的解剖。喉返神经由迷走神经发出，左支绕主动脉弓后折返，右支绕右锁骨下动脉后折返，沿气管食管沟上行，在环甲关节后方入喉。非返性喉返神经临床上少见，其直接从迷走神经发出并不绕行主动脉弓或锁骨下动脉，可以与甲状腺上动脉并列伴行，术中容易误伤。如果常规解剖未发现喉返神经时应考虑到有非返性喉返神经存在的可能。喉返神经的寻找可在两个部位进行，一是喉返神经入喉处，二是甲状腺下动脉水平。
在喉返神经保护方面目前有两种意见，一是不显露喉返神经，遵循经典的甲状腺外科理念，保留甲状腺后被膜。但是，保留甲状腺后被膜可能会给中央区淋巴结清扫带来困难，容易导致淋巴结残留，术后出现复发，再次手术清扫术难度很大，极易造成喉返神经损伤。其次，有时血管与神经很难鉴别，特别是在术区出血时，盲目钳夹很容易造成喉返神经损伤。二是全程显露喉返神经。虽然全程显露神经也有可能因显露不当导致其损伤，但致伤原因多为术中牵拉或是电刀、超声刀热辐射，此类损伤往往为非横断性损伤，神经功能最终都能恢复(当然也要重视显露神经的方法，强调动作轻柔、电刀、超声刀应用部位要与神经保持合适距离)。如果术中不显露喉返神经一旦出现误损伤，则多为横断性损伤，往往会导致永久性神经麻痹，因此显露喉返神经是减少喉返神经永久损伤的必要措施，能明显降低喉返神经损伤的发生率。
为了便于寻找、定位和辨识喉返神经，特别是非返性喉返神经，术中可以使用喉返神经监测仪来增加手术安全性。目前，神经监测仪已经发展至第三代，可以实现术中实时监测。喉返神经监测技术在不显露喉返神经的情况下探明其走行，特别是在清扫中央区淋巴结时，可以避免神经损伤。喉返神经监测技术虽然有诸多优势，但也会出现假阳性和假阴性的情况，这与设备连接不当或人为判断失误等因素有关，术中不能一味单纯相信神经监测仪的提示进行手术。笔者认为甲状腺外科医师需进行正规的神经监测仪器使用培训，术中正确应用神经监测技术来进行准确的手术判断并熟练应用传统甲状腺手术技巧完成手术，以降低喉返神经损伤发生率[7]。另外，术中处理结扎甲状腺上动脉时需要注意避免损伤喉上神经，尤其是喉上神经入喉处偏低的患者，此时也可以使用神经监测仪监测喉上神经的功能变化[8]。
保护甲状旁腺同样要先熟知甲状旁腺的解剖。正常人群中80%存在4枚甲状旁腺，呈左右上下对称分布，上旁腺多位于甲状腺背侧靠近环甲关节处，下旁腺多位于甲状腺外侧靠近下极或甲状腺下动脉附近。部分甲状旁腺位置可能出现变异，可以出现在咽部、气管食管沟、喉旁、颈总动脉分叉处、上纵隔或是胸腺等部位。由于胚胎在发育过程中存在差异，下甲状腺旁腺异位更为常见，甲状旁腺位置和数目(有的患者只有1或2枚甲状旁腺)的变异是手术误切除的主要原因。正常的甲状旁腺体积小、形态多异，颜色较脂肪组织更偏向于棕色，质地较淋巴结柔软。在甲状腺全切除前应首先游离甲状旁腺，采用精细化被膜解剖技术保留甲状旁腺血供并显露喉返神经，避免对甲状旁腺的误切除及对甲状旁腺血供的破坏[8]。在游离甲状腺背侧或下极时要保持术野清晰，避免使用大功率电刀、超声刀和强力吸引器。甲状旁腺解剖后若变为黑紫色则提示出现静脉淤血，可在其被膜上做小切口减压，以避免出现坏死。术中误切除的甲状旁腺需经过冰冻病理证实为甲状旁腺后才能行自体移植术，移植部位可选择前臂肌肉内或健侧胸锁乳突肌内。为了降低甲状旁腺损伤率，手术中可以使用纳米碳淋巴示踪剂，在每侧甲状腺被膜下注射0.2ml纳米碳淋巴示踪剂后，甲状腺组织及周围淋巴组织染色呈黑色，但甲状旁腺不显影，形成的反差效应可以帮助定位，特别是当甲状旁腺出现异位情况时[9]。术中应强调要珍惜爱护每个甲状旁腺和其供应血管，将任何一个可见的甲状旁腺都当作“唯一”的甲状旁腺进行保护。
甲状腺手术并发症是每位外科医生不能回避的问题，甲状旁腺损伤和喉返神经损伤是甲状腺全切除手术中最常见也是最严重的并发症。熟练掌握甲状腺手术技巧、熟知甲状旁腺和喉返神经的解剖结构及采用精细化被膜操作是降低术中喉上神经、喉返神经和甲状旁腺损伤的关键，借助喉返神经监测技术和纳米碳示踪技术可以帮助我们进一步减少术中并发症的发生。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-06）
（本文编辑：夏爽）
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