急诊科的考验,你答对了吗

时间:2019-1-21 18:53:04 来源:声带麻痹

心在线

你答对了吗

首先,衷心地感谢心伙伴们的参与和支持!其次,恭喜心伙伴sunsneezer在我们病例发布后7分钟第1个发来正确答案,恭喜心伙伴Joy张广德共同被评为本期学霸!

由于精选评论显示限制在50个以内,所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来,在此,衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持!现摘选部分回复内容如下:

现摘选部分回复内容如下:

Dr.cmy:考虑主动脉夹层。分析原因:患者主动脉听诊区可闻及舒张期杂音,提示主动脉瓣关闭不全,右侧肢体肌力异常可能为夹层影响脊髓相应平面的缺血,加之有晕厥。应行主动脉CTA。

张广德:患者中年男性,腹泻后出现低血压、晕厥症状,查体提示神经系统改变,伴有主动脉舒张期杂音,心电检查提示窦性心动过速伴ST改变,首先考虑为主动脉夹层,累积心包、主动脉瓣及颈内血管。第二可能性是急性重症心肌炎,导致心源性休克,导致脑缺血。首先给予心脏彩超,明确心脏及大血管改变;其次,急查心肌酶,肌钙蛋白,必要时可行主动脉CTA检查。

代铁成:据患者心脏扩大,心音低钝,低血压,主动脉瓣第一听诊区闻及DM(可能升主动脉夹层破裂入心包),晕厥(可能主动脉弓分支血管受累导致脑供血障碍),右侧上下肢体肌力明显下降(可能主动脉弓及降主动脉分支血管受累),腹泻(降主动脉受累),等沿全程主动脉分布的症状,故主动脉夹层可能性大,应行床旁心脏超声及床旁胸片检查,病情或条件允许可行主动脉CTA检查。

明宇星空:考虑可能是主动脉夹层。证据:①急剧的血压降低;②右侧肢体肌力0~2级;③主动脉舒张期杂音。

Joy:考虑是主动脉夹层,患者中年男性,急性起病,表现为胸闷、黑矇、晕厥、伴有休克,是夹层破入心包引起心包积液,主动脉瓣区舒张期杂音是升主动脉夹层引起主动脉瓣环扩张导致主动脉瓣关闭不全所致。患者右侧肢体肌力减低考虑是主动脉夹层引起颈总动脉夹层导致脑梗塞,同时患者有持续腹泻症状,考虑肠系膜动脉夹层引起缺血性肠病,需要行主动脉CTA检查,以明确诊断。

诊疗经过

给予扩容、升压处理后转入CCU病房,之后,患者仍觉头晕胸闷不适,呼吸困难,出汗并烦躁不安,面色苍白,颈静脉怒张。心电监护示窦性心动过速,心室率次/分,血压90/46mmHg(左侧上肢袖带)。听诊两肺底可及少许湿性啰音。心界向两侧扩大,心率次/分,心律齐,心音低钝,主动脉瓣听诊区杂音同前,腹部体征阴性。右上肢肌力0级,右下肢肌力2级。病理征阴性。紧急床旁小超声探查提示:大量心包积液。

考虑急性心包填塞,拟行紧急心包穿刺术,引流以减压。那么,急性心包填塞原因如何考虑?根据病史,外伤史和手术创伤可以除外。急性心肌梗死、大面积肺栓塞等均需要鉴别。因此,需要紧急行以下检查:①床旁胸片;②床旁大超声;③血液学检查,例如:心肌酶、血气分析、D-二聚体、电解质和肾功能。由于患者处于危重休克状态,需要搬运患者的检查(例如主动脉CTA)可能会增加夹层破裂的风险,故待病情稳定后进一步完善。

行心包穿刺术,发现不断引流出血性心包积液,遂放弃继续引流,夹闭引流管。床旁超声探查提示:主动脉夹层(DebakeyI型),主动脉根部及升主动脉明显扩张,其中根部为66cm,升主动脉44cm,内可见浮动内膜片及巨大假腔影。内膜片活动度大,收缩期凸向主动脉瓣。心尖部、左室后壁及右室游离壁探及大量心包积液。考虑主动脉夹层破裂,破入心包,导致急性心包填塞,紧急行急诊外科手术。

最终诊断:主动脉夹层,DebakeyI型(破入心包),急性心包填塞,失血性休克。

涨知识

主动脉夹层的症状

突发剧烈胸背痛是主动脉夹层较为典型的症状,患者往往伴有高血压病史,该症状发生于73%的患者,更多是年轻人,A型夹层疼痛多位于前胸,B型夹层多位于腰背部和腹部,疼痛特点不同一般疾病疼痛,而表现为剧烈疼痛,或明显酸胀或撕裂感明显。如果并存主动脉瓣严重反流可迅速出现心衰、心脏压塞,导致低血压和晕厥,13%的A型夹层可以有晕厥症状,22%的A型夹层和43%的B型夹层可以有腹痛症状。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状,如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放会引起发热,但发生率并不高,但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。

主动脉夹层的体征

周围动脉搏动消失可见于20%的患者,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣反流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征,多出现于左侧,伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。

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